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OSTEOPOROSIS Y EJERCICIO FÍSICO


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OSTEOPOROSIS Y EJERCICIO FÍSICO 

Piti Pinsach
Dndo. Morfología Médica. Facultad de Medicina de Santiago de Compostela
Lcdo. Ciencias de la Actividad Física y el Deporte. Universidad de Barcelona

CONCEPTO DE OSTEOPOROSIS La osteoporosis es una afección esquelética caracterizada por la modificación de la estructura y disminución de la masa y el tejido óseo, disminuyendo la resistencia ósea y aumentando el riesgo de fractura.(Fig.1). Clínicamente se distinguen dos tipos de osteoporosis, las primarias. La osteoporosis tipo I o posmenopáusica, se debe a la carencia de estrógenos que aparece en los diez años siguientes a la menopausia. Afecta preferentemente al hueso trabecular y por lo tanto cursa con aplastamientos vertebrales y fracturas del tercio distal del radio. La osteoporosis tipo II o senil, afecta a mujeres y a hombres mayores de 70 años, es consecuencia de la menor formación de hueso propia del envejecimiento. Afecta preferentemente al hueso trabecular y cortical, por lo que las fracturas de cuello de fémur son las complicaciones más frecuentes. Podemos hablar de osteoporosis primarias y osteoporosis secundarias.

CLASIFICACIÓN DE LA OSTEOPOROSIS Osteoporosis primarias Osteoporosis secundarias Postmenopáusica Senil Hiperparatiroidismo Síndrome de Cushing Hipertiroidismo Hipogonadismo Malnutrición severa Anorexia Nerviosa Alcoholismo Mieloma múltiple Enfermedades del tejido conectivo Medicamentos Inmovilización prolongada

ETIOPATOGENIA Y EPIDEMIOLOGÍA La osteoporosis se debe principalmente a dos causas: 1) no adquirir un adecuado “pico de masa ósea” en la adolescencia. 2) Perder dicho “pico de masa ósea” de forma más acusada después de la menopausia. Estudios recientes de osteoporosis posmenopáusica, han demostrado que aproximadamente en el 25 % de los casos son debidas a no haber alcanzado un pico de masa ósea adecuado y un 75 % son debidas a tener una pérdida excesiva de masa ósea. El pico de masa ósea en la mujer se adquiere en los primeros quince años de su vida, de ahí la importancia de que antes y durante el periodo puberal se estimule el desarrollo de la masa ósea en la mujer. La verdadera prevención de la osteoporosis debe realizarse antes y durante el período puberal. Dado que la masa ósea depende de causas étnicas, genéticas, endocrinas, mecánicas y nutricionales, parece obvio que un déficit de estímulos mecánicos o uno nutricional, sean las principales causas de osteoporosis por un déficit en el pico de masa ósea. Mientras la mujer es fértil su masa ósea no varía, de manera que es aquí donde pueden influir los denominados factores de riesgo que pueden minimizar la masa ósea adquirida, destacando entre ellos los hábitos sociales como el fumar y el sedentarismo, así como una ingesta alta de café, proteínas y un aporte bajo en calcio.

Estudio de los factores de riesgo: FACTORES GENÉTICOS Aunque la actividad de la célula ósea está controlada y es influida por varios factores endocrinos, las células están provistas de un código genético que determina su capacidad de formar, reabsorber o mantener hueso. La osteoporosis varía en frecuencia de una raza a otra, en general la raza negra adulta tiene una mayor masa ósea que blancos y asiáticos adultos. Presentando menos osteoporosis por consiguiente. Es probable que las variaciones en la incidencia con respecto a la raza reflejen más bien diferencias en la masa ósea máxima que en las velocidades de la pérdida ósea, que son bastante constantes en todos los grupos raciales a edades comparables. DÉFICIT DE ESTRÓGENOS La ausencia de estrógenos conlleva un aumento de los osteoclastos, provocando un incremento de la resorción ósea, y por consiguiente la osteoporosis. El déficit de estrógenos incrementa el riesgo de osteoporosis en mujeres premenopáusicas que son sometidas a ovariectomía, en las atletas femeninas y mujeres que presentan anorexia nerviosa con amenorrea. TRASTORNOS ENDOCRINOS Las alteraciones endocrinas pueden causar osteoporosis y deben considerarse en toda persona joven o de mediana edad que presente una osteopenia. Son numerosas las hormonas que influyen sobre la remodelación esquelética, y por tanto sobre la masa ósea. La osteoporosis de origen endocrina puede coexistir con la osteoporosis relacionada con la edad. La mayoría de los trastornos endocrinos que causan pérdida ósea incluyen anomalías de las hormonas sexuales, de las hormonas torioideas, de la hormona paratiroidea (PTH) y de los esteroides suprarrenales. DÉFICIT NUTRITIVO Calcio: El calcio proviene en su mayor parte de la ingesta de la leche y derivados, aunque son varias la fuentes de aparte de calcio como a través de los huevos, el agua “dura”, las almendras, cebollas, etc. (Fig.2) La absorción del calcio en el tubo digestivo es pobre ya que muchos compuestos de calcio son relativamente insolubles y porque la propia mucosa digestiva no tiene facilidad para absorber el calcio. El déficit habitual de calcio es una causa importante de osteoporosis. INGESTA DE CALCIO ÓPTIMA (mg/día) Hombres y Mujeres de más de 65 años 1.500 Mujeres postmenopáusicas 1.500 Hombres de 25 a 64 años 1.000 Embarazadas / Mujeres lactantes 1.500 Adolescentes y adultos jóvenes de 11 a 24 años 1.200 a 1.500 Niños de 1 a 10 años 8.00 – 1.200 Lactantes de 6 a 12 meses 600 Lactantes de 0 a 6 meses 400 Los valores de la tabla indican la cantidad media de calcio que se requiere a diario para mantener un balance de calcio neutro y evitar, que el organismo lo extraiga de los depósitos minerales almacenados en el hueso. Para mantener un balance neutro de calcio las personas de edad avanzada, necesitan más calcio que los adultos jóvenes, debido a que con la edad, la absorción de calcio en el tracto gastrointestinal superior se vuelve menos eficiente. Vitamina D: La alimentación aporta alrededor del 50% de la vitamina D necesaria, el resto es sintetizado por la piel. La vitamina D contribuye a mantener los niveles en sangre normales de calcio y de fosfato a través de un aumento de su absorción en el intestino y de su resorción a partir del hueso. Sólo unos pocos alimentos naturales contienen la vitamina D, como son los aceites de hígado de pescado. El déficit de la vitamina D, en las personas de edad avanzada viene condicionado por un acumulo de factores, que van desde una menor exposición a la luz solar, una disminución en la ingesta de leche y productos lácteos, hasta una disminución en la absorción intestinal de vitamina D. En personas de edad avanzada, la ingesta insuficiente de calcio y vitamina D contribuye a un aumento de la secreción de la hormona paratiroidea, que provoca un aumento de la resorción ósea. Otros déficit: El déficit de vitamina C, esencial en el metabolismo del colágeno, puede causar disminución de la masa ósea. FÁRMACOS, ALCOHOL, TABAQUISMO La administración de heparina puede provocar a una alteración del metabolismo de los mucopolisacáridos, lo cual ocasionaría una reducción de la masa ósea. El alcoholismo crónico es la causa más frecuente de pérdida ósea en hombres jóvenes, debido en parte a una nutrición deficitaria, además el etanol puede ser tóxico para las células formadoras de hueso y puede interferir con la absorción intestinal de calcio. El tabaquismo se relaciona con una reducción de la masa ósea y se ha vinculado con el deterioro de la función ovulatoria. El tabaquismo puede asociarse a una menopausia precoz ENFERMEDADES CRÓNICAS Y TUMORES Todas las enfermedades crónicas que conlleven a malnutrición y el desuso pueden ocasionar osteoporosis. La disminución de la masa ósea es una de las complicaciones de los tumores de la médula ósea. FALTA DE EJERCICIO CON CARGAS Los ejercicios físicos con resistencias (el propio cuerpo, tensores, pesos libres o máquinas de musculación) son esenciales para la salud del esqueleto y constituyen, el factor exógeno más importante que afecta al desarrollo y a la remodelación del hueso. El origen de la osteoporosis no está en la falta de movimiento, sino en la ausencia de tensiones de carga sobre el hueso a partir de ejercicios físicos con resistencias y de los potentes músculos antigravitatorios que participan en la estas acciones musculares así como en la bipedestación y la deambulación. Las causas corrientes de la osteoporosis por desuso (debida probablemente a una disminución de la actividad muscular) comprenden la falta de ejercicio físico con resistencias, la inmovilización de una extremidad mediante un yeso, una férula o un aparato ortésico y el encamamiento prolongado. En el curso de 6 meses de inmovilización completa puede perderse del 30 al 40% de la masa ósea total inicial. La paraplejía y cuadriplejía, causan también una disminución de la masa ósea por desuso, así como las enfermedades de la neurona motora inferior (poliomielitis). Desde un punto de vista etiopatogénico, después de la menopausia tenemos que hacer hincapié en la gran diferencia que hay entre osteoporosis vertebral y osteoporosis de cadera. Aunque hay autores que dicen que son derivadas de la misma causa; pero por la gran diferencia que hay entre ellas debemos considerarlas distintas. La edad de presentación difiere en ellas, la postmenopáusica lo hace sobre los 65 años y la de cadera considerada senil, sobre 75-80 años. La incidencia por sexo es también distinta, mientras que la osteoporosis vertebral es más frecuente en mujeres que en hombres 8:1, la de cadera presenta menos diferencias 2:1. Para la postmenopáusica se ha señalado la existencia de un déficit de secreción de calcitonina, que no se ha observado en la de cadera. En la osteoporosis de cadera se ha señalado la existencia de un déficit de Vitamina D, hasta en un 37% de los casos, que no se ha encontrado en la postmenopáusica. Este déficit de vitamina D ocasiona un hiperparatiroidismo secundario, que es la causa de una excesiva pérdida de masa ósea facilitando la fractura de cadera. El 90% de las fracturas de cadera están relacionadas con una caída, mientras que las fracturas vertebrales no están relacionadas con las caídas. CLÍNICA En las osteoporosis primarias las manifestaciones clínicas dependen de que se trate de la forma postmenopáusica donde se afectan las vértebras o de que se trate de la forma senil con afectación de las caderas. De forma general podemos decir que la clínica de la osteoporosis es anodina. Las manifestaciones aparecen en general, cuando se producen fracturas o compresiones vertebrales. El motivo por el que suelen acudir los pacientes a la consulta es el dolor, difuso o localizado. Se suele acompañar de cansancio muscular. Otros rasgos tardíos, son la pérdida de estatura, la limitación de movilidad y deformidades en cifosis (aparición de joroba). (Fig.3) OSTEOPOROSIS POSTMENOPÁUSICA El dolor vertebral suele deberse a tres causas: fractura vertebral, contractura muscular y dolor mecánico. Fractura Vertebral: Las fracturas óseas son las manifestaciones clínicas más importantes de los enfermos de osteoporosis. Estas fracturas se asocian a un aumento en el número de caídas, una disminución de la resistencia a traumatismos mínimos y a una masa ósea reducida. (Fig.4) Las caídas se relacionan con diversos factores, definidos como intrínsecos: trastornos neurológicos y musculoesqueléticos, trastornos cardiovasculares y alteraciones visuales y como extrínsecos: uso excesivo de fármacos (sedantes, himnópticos, antihistamínicos, etc.), una iluminación deficiente, suelos llenos de obstáculos, así como otros impedimentos (alfombras pequeñas, bordillos, escaleras, cables de electricidad, animales de compañía). La disminución de la resistencia a traumatismos mínimos, puede estar relacionada tanto a la disminución de la densidad ósea, como a la disminución del cojinete de tejido blando incapaz de absorber y desviar la energía cinética en las zonas de impacto. La fractura vertebral origina un dolor intenso, de instauración brusca, que aparece en el curso del reposo o de una actividad rutinaria (agacharse, coger peso). La mayoría de los pacientes puede recordar el momento exacto del comienzo del dolor y suele poder identificar el nivel vertebral lesionado. Hay una limitación importante de la movilidad, reduciéndose más la flexión que la extensión. El dolor aparece en bipedestación o sedestación y mejora o desaparece con el reposo, se incrementa con la tos, estornudos, esfuerzos defecatorios, etc. La mayor incidencia en fracturas vertebrales se produce entre D6 y L1, siendo la más afectada D8 y D11. La fractura vertebral puede adoptar dos formas: El Colapso Vertebral y la Fractura por Compresión. El Colapso Vertebral aparece como consecuencia de la carga que soporta el raquis y de la elasticidad y presión expansiva de los discos intervertebrales. El resultado es el aplastamiento en forma bicóncava de los cuerpos vertebrales, más frecuente a nivel lumbar. (Fig.5). La Fractura por Compresión son aplastamientos de las vértebras, particularmente de su porción anterior, que a menudo le da aspecto de cuña. Dichas fracturas suelen ser estables, aparecen preferentemente en la región dorsal y no crean compromiso neurológico. Colapsos y fracturas coexisten dando lugar a la típica cifosis osteoporótica.(Fig.6). Contractura Muscular: El espasmo muscular alrededor del foco de fractura produce un dolor más difuso, que puede irradiarse en forma metamérica y que aumenta con la tos, estornudos, movimientos, etc. Las deformidades, debilidad y atrofia muscular son también causa del dolor crónico que acompaña a las formas evolucionadas. Los espasmos de los músculos paravertebrales son palpables y a menudo visibles. La musculatura vertebral y paravertebral es dolorosa a la palpación y a la percusión sobre el nivel de fractura. El aplastamiento de las vértebras lumbares no solo determina la corrección de la lordosis lumbar, sino también una aproximación del tórax a la pelvis, lo que tiene varias consecuencias. En primer lugar desaparece el talle de la cintura. En segundo lugar, para compensar la pérdida de volumen que implica la disminución del diámetro vertical del abdomen, aumenta el anteroposterior: la pared abdominal protruye hacia delante. Por último, las últimas costillas pueden llegar a rozar con los huesos de las palas ilíacas, produciendo dolor. En el abdomen además aparecen unos pliegues transversales altos, como consecuencia de la cifosis. En casos excepcionales las fracturas vertebrales pueden conducir a insuficiencia respiratoria. Hay una pérdida de altura por el aplastamiento de los cuerpos vertebrales, que puede llegar a sobrepasar los 10 cm. (Fig.7). Dolor Mecánico: La disminución de la altura de la columna vertebral por los colapsos y aplastamientos vertebrales, puede hacer que los arcos costales lleguen a contactar con las crestas ilíacas, produciendo dolor de características mecánicas que cede con el reposo y se exacerba con los movimientos, sobre todo al cargar en marcha. DIAGNÓSTICO La osteoporosis o ladrón silencioso como ha sido llamada, debido a que cursa de forma asíntomática, no suele diagnosticarse en muchas ocasiones hasta que se produce una fractura. La historia clínica: debe ser exhaustiva donde figurarán todos los datos posibles referentes al dolor, ¿Cuándo apareció?, ¿Qué edad tenía?, ¿Lo relaciona con algo?, los hábitos del sujeto (consumo de café, alcohol, tabaco, alimentación, actividad física, etc), antecedentes familiares, historia ginecológica amplia y profunda, etc. La exploración física irá orientada a la puesta en evidencia de dicha patología. BIOQUÍMICA Suero Orina Marcadores formación ósea Fosfatasa alcalina total Osteocalcina (marcador de actividad osteoblástica) Propétidos del procolágeno I Hidroxiprolina no dializable Marcadores reabsorción ósea Fosfatasa ácida tartratorresistente Derivados de la hidrosilisina: piridinolina y deoxipiridinolina Hidroxiprolina total dializable Aminoácido gammacarboxiglutámico Calcio Estudios por imágenes: La radiología convencional es imprescindible para diagnosticar las fracturas. Pero carece de interés en la valoración de la disminución de la masa ósea. La osteoporosis solo es detectable cuando la densidad ósea está descendida en al menos un 30%. Por otro lado puede verse influida por deficiencias de la placa radiológica, que suelen dar lugar a falsas interpretaciones. Las alteraciones morfológicas de los cuerpos vertebrales se han sistematizado en tres tipos: acuñamiento, biconcavidad, aplastamiento. Para evitar la intervención de la subjetividad en el diagnóstico de las fracturas vertebrales, una pérdida superior al 20% en la altura de las vértebras es la cifra más aceptada para llegar a tal diagnóstico. Aunque las alteraciones radiológicas más importantes de la columna en la osteoporosis tipo I, son las deformaciones mencionadas, previamente a su aparición se identifican otras, menos reproducibles y de menor valor diagnóstico. La visibilidad de las trabéculas horizontales está disminuida y la correspondiente a las verticales aumentada (“vértebra en lluvia”). El reforzamiento de los platillos y la menor densidad del cuerpo vertebral determina la imagen denominada “en vértebra vacía” (Fig.8), el contorno suele ser irregular, quebrado. Son frecuentes las herniaciones del núcleo pulposo del disco en el cuerpo subyacente o suprayacente. En los huesos tubulares la osteoporosis se traduce fundamentalmente en un adelgazamiento de la cortical. Para estudio trabecular axial (raquis lumbar) Que se afecta preferentemente en osteoporosis tipo I y en tratamiento con corticoides, es de elección La Densitometría Dual con rayos X. Sirve también para valorar la eficacia de la medicación antirreabsortiva. Para estudio cortical De gran interés en la osteoporosis tipo II, puede realizarse a nivel del cuello femoral la densitometría dual con rayos X. En el radio es suficiente con densitometría fotónica simple. En los metacarpianos continúa siendo válida la radiogrametría siendo de mayor utilidad su lectura mediante el empleo sofisticado por radiología digital computarizada. Ultrasonidos: Se han utilizado dos tipos de parámetros ultrasónicos, unos usando la velocidad de propagación del sonido y otros midiendo la atenuación ultrasónica. La atenuación ultrasónica parece relacionarse con la densidad y la estructura trabecular ósea, mientras que la velocidad de propagación se relaciona con la densidad y la elasticidad óseas, siendo esta última de precisión superior. En la actualidad se realizan las valoraciones con ultrasonidos a nivel de las falanges de los dedos, zonas donde hay pocas interferencias por tejidos blandos circundantes, extrapolándose bien los resultados obtenidos con las medidas obtenidas mediante densitometría. La biopsia ósea transilíaca, técnica sencilla y sin complicaciones, mediante la cual se obtiene un cilindro de hueso cortical y esponjoso, permite realizar diversos estudios de la muestra. PREVENCIÓN DE LA OSTEOPOROSIS La prevención de la osteoporosis es más eficaz que su tratamiento. É um processo que se inicia quando somos mais jovens e se manifesta quando estamos mais velhos. Verderi, E. 2004. La meta fundamental de la prevención es conseguir de una masa ósea pico, tan elevada como sea genéticamente posible, antes de la maduración esquelética. Esto puede conseguirse con una nutrición adecuada, ejercicio físico con resistencias, la reducción al mínimo de los factores de riesgo (tabaco, alcohol, inmovilización excesiva) y perseverando en estos hábitos durante toda la vida de adulto para mantener la masa ósea. EJERCICIO FÍSICO Y PREVENCIÓN DE LA OSTEOPOROSIS Si bien nuestra sociedad padece de una serie de síntomas y esta está dividida en fumadores, adictos, bebedores, comedores, o en otros grupos como hipertensos, obesos, diabéticos etc... Cada uno de estos grupos lo conforman el 20 al 30% de la población. Sin embargo el sedentarismo, indicado como otro factor de riesgo importante para la salud, involucra a más del 70% de la población. Esto significa que la población en general posee una característica que guarda directa relación con este factor de riesgo: posee una mala capacidad funcional del tejido muscular producto de una sarcopenia, una pérdida importante del tejido muscular, o de la cantidad de sarcómeros, unidad contráctil del tejido muscular. Os mayores níveis de força muscular sao alcançados entre 20 e 30 ano. Posteriormente, é verificada reduçao tanto na força quanto na massa muscular, que, após a meia idade, e acelerada. Esses efeitos do processo de envelhecimento sobre o sistema neuromuscular sao denominados, na literatura internacional, sarcopenia. Simao, R. 2004. La tendencia actual, desgraciadamente, es pensar que este es un grave problema estético y por lo tanto el ejercicio es considerado por la sociedad, incluso la intelectual como un elemento cosmético. Se debe tener presente que básicamente todas nuestras funciones y órganos están directa o indirectamente puesta al servicio de la producción de energía. Este fenómeno consiste básicamente en generar moléculas de ATP para que cada célula cumpla sus funciones y le dé movimiento a cada una de las partes y a todo el cuerpo. Estas funciones van desde el almacenamiento de energía, a la distribución, y a la conversión de energía química en movimiento o mecánica. El mayor consumidor de energía es el tejido muscular por lo que el solo hecho de aumentar las demandas energéticas a los niveles que el tejido muscular es capaz de hacerlo, implica un estimulo o un estrés fisiológico importante a los elementos endocrinos que movilizan y regulan la movilización de substratos, a los sistemas que los transportan, a los que los oxigenan, a los mecanismos que regulan los flujos sanguíneos, a los elementos que facilitan el transporte de membranas, a la maquinaria bioquímica o enzimática que degrada y cataliza las reacciones químicas y a los sistemas que degradan o eliminan temperatura y deshechos metabólicos productos de la combustión muscular. La pérdida de tejido muscular es a su vez una pérdida de estímulo a todos los sistemas y esto contribuye al cuadro vicioso de que a menos músculo, menor movimiento y a menor movimiento, menos músculo. Com a degeneraçao progresiva do sistema neuromuscular (perda de mielina, degeneraçao da junçao mioneural, disminuiçao da massa muscular, via indireta etc.) ocurre una disminucçao dos niveles de força em ambos os sexos. Trindade, A, 2000. Esto hace un balance calórico o energético positivo, en que se ingieren más calorías de lo que se gastan y esto a su vez provoca un exceso de peso lo cual también contribuye a una actitud sedentaria, la que finalmente deja al sistema cardiorespiratorio, circulatorio, osteomuscular y metabólico reducido a una mínima expresión y que solamente es capaz de abastecer las necesidades de un cuerpo en reposo constante. Todo esto se traduce en una incapacidad de consumir oxigeno por parte de la célula muscular, solo consume el que requiere el cuerpo en reposo, es decir unas 50 veces menos de lo que es capaz. Este fenómeno, el de la disminución de la capacidad funcional del tejido muscular va a repercutir también en el tejido óseo, ya que este en gran parte es estimulado en su metabolismo, incluyendo la asimilación de minerales, debido a las tracciones importantes que experimenta con el movimiento intenso al igual que los impactos que este pueda recibir. De esta manera el hueso, por falta de movimiento pierde densidad mineral y calcio y da lugar a una fase o etapa preliminar a la osteoporosis llamada osteopenia. Otra evidencia que ayuda a sostener la efectividad del ejercicio físico en la prevención y tratamiento de diversos tipos de alteraciones osteomusculoarticulares, es que en las personas físicamente entrenadas el índice de afecciones de esta índole es significativamente menor. Muitos estudios demonstraram que pessoas com artite têm músculos mais flacos, menor flexibilidade articular e amplitude de movimentos e uma menor capacidade aeróbica do que aqueles que nao a apresentam. Nieman, D. 1999. Pero sin duda, los efectos sobre el hueso son bastante más importantes por la gravedad que representa las alteraciones que este sufre que lo llevan hasta la fractura. El sistema óseo posee huesos que se denominan cortical, ( por lo general los huesos largos) y el trabecular, que como su nombre lo dice esta compuesto por trabéculas y está ubicado en la cabeza del radio, el cuello del fémur y los cuerpos vertebrales. Estas trabéculas, con leves desmineralizaciones quedan expuestas a fracturas por compresión, o impacto. Es justamente aquí donde las adecuadas tracciones que ejercen los músculos sobre las palancas óseas por el ejercicio con resistencias, la alimentación rica en calcio durante toda la vida y la presencia sistemática de impactos sobre el hueso hacen posible que el hueso presente resistencia óptima durante gran parte de la vida. Muy especial atención requiere este proceso en la mujer en su periodo post-menopausico, etapa en que la ausencia de estrógenos perturba los procesos normales de captacion de calcio y se estimulan los de eliminación o degradación de los minerales óseos produciéndose una perdida de la densidad mineral ósea. Esto básicamente se localiza en la perdida de equilibrio entre la actividad osteoblástica que regenera hueso y la osteoclástica, que degrada hueso, siendo esta ultima mayor. Definitivamente el ejercicio físico con resistencias es el tipo de esfuerzo más adecuado para mantener el tejido óseo trabecular ya que este aumenta la densidad del tejido y además contribuye a la conformación de una arquitectura de las trabéculas que hace más resistente al hueso a la fractura. Lane e colaboradores comparara o treinamento aeróbio (corrida moderada) ao treinamento com pesos em um periodo de cinco meses. O treinamento com pesos produziu um aumento significativamente melhor na densidade óssea lombar que o grupo aeróbio. Simao, R. 2004. Si nos referimos a los procesos de adaptación funcional y estructural que ocurren con el ejercicio, podemos entender que éstos no ocurren solamente a nivel del tejido muscular sino también a nivel del hueso, a niveles de tendones, ligamentos y cartílagos. En la medida que estas estructuras sean solicitadas de manera continua y con adecuadas intensidades, se van a ir renovando y conservándose en mejor estado que si no tuvieran ese requerido recambio de proteínas tanto estructurales como funcionales que produce el ejercicio físico. Por lo tanto este fenómeno, el de adaptación, ocurre en el músculo, el cual va a proteger la articulación y estimula al hueso, al ligamento, a tendones y al cartílago articular conservando así los diferentes, diversos y numerosos sistemas osteoarticulares con una capacidad funcional en buena condición. Básicamente este es el proceso de prevención en primer lugar, el de terapia y corrección en segundo, que hace del ejercicio muscular un elemento fundamental para contrarrestar las alteraciones de estos tejidos que están comprometidos con características genéticas por parte del paciente pero también por las del medio ambiente y entre ellos, una vez más, la alimentación y el ejercicio. La rehabilitación ocupa un lugar esencial en la prevención de la osteoporosis, previene la aparición de las fracturas osteoporóticas, directamente a través de la acción trófica de las tensiones mecánicas sobre el tejido óseo e indirectamente reduciendo el riesgo de caídas traumáticas. EFECTO TRÓFICO DE LAS TENSIONES MECÁNICAS SOBRE EL TEJIDO ÓSEO El tejido óseo se adapta a las variaciones de las tensiones mecánicas. La reducción de las tensiones mecánicas durante los vuelos espaciales, la falta de ejercicio físico con resistencias, los periodos de permanencia en cama o de inmovilizaciones parciales postraumáticas o posquirúrgicas posee efectos óseos deletéreos. La permanencia prolongada en cama provoca una pérdida ósea progresiva de los huesos portadores y en particular del calcáneo, siendo esta pérdida ósea reversible con la reanudación de la marcha. Las tensiones mecánicas influyen sobre el modelado y el remodelado óseo, a lo largo de la vida aunque la respuesta ósea varía con la edad. El ejercicio físico con resistencias, bien sea el propio cuerpo, pesos libres o máquinas de musculación genera tensiones mecánicas con efecto trófico importante sobre el tejido óseo. Há pouca dúvida de que o adulto jovem que participa de exercícios regulares com carga ou levantametno com pesos desenvolva um conteúdo mineral ósseo mais alto do que a pessoa sedentária. Shephard, R.J., 2003 La constitución del capital óseo se realiza casi completamente antes de los 20 años y se caracteriza por un notable aumento durante la pubertad. Los factores genéticos parecen determinar entre el 60 % y el 80 % de la variación de la masa ósea, influyendo así mismo la alimentación y el ejercicio físico. La masa ósea continúa aumentando ligeramente después de los 20 años hasta un valor máximo denominado pico de masa ósea. El pico de masa ósea trabecular se alcanza hacia los 30 años y el del hueso cortical después de los 35 años. A partir de entonces se inicia lentamente un proceso de pérdida ósea. El perfil de la pérdida ósea varía según el sexo. En el hombre, la pérdida ósea cortical y trabecular es regular y lenta, mientras que en la mujer la carencia estrogénica de la menopausia induce una aceleración de la pérdida ósea durante al menos cinco años, que afecta sobre todo al hueso trabecular. A los 80 años la mujer ha perdido alrededor del 40 % de la masa ósea trabecular inicial, de este modo, el capital óseo adquirido al final del crecimiento, así como la velocidad y la amplitud de la pérdida ósea posterior son determinantes mayores de la masa y por consiguiente del riesgo de fractura a una edad avanzada. Por tanto, el riesgo de osteoporosis es elevado cuando el pico de masa ósea es bajo o cuando la pérdida ósea es importante. La osteoporosis masculina es menos frecuente ya que el valor del pico de masa ósea es alrededor de un 30 % más elevado y la pérdida ósea es lenta y regular. El hueso en crecimiento se adapta de manera muy eficaz a las tensiones mecánicas. Es en el momento de la pubertad (período de crecimiento) cuando la respuesta ósea es máxima, es decir, en el momento en que la acumulación de tejido óseo y el crecimiento son muy rápidos. Es un factor a tener en cuenta para la prescripción de ejercicio físico con resistencias en esta etapa de la vida, conviene tener en consideración que los ejercicios con cargas se pueden realizar en máquinas de musculación muy bien diseñadas que se adaptan a diferentes morfologías. El hueso maduro aunque responde igualmente a las tensiones mecánicas, no se adapta tan bien como el hueso en crecimiento. Estudios prospectivos sobre mujeres en período fertilidad, demuestran que un entrenamiento físico de intensidad moderada realizado durante varios meses provoca ganancia ósea modesta. La carrera, en mujeres de edad avanzada, aporta una ganancia ósea mínima, o por lo menos frena la perdida ósea. Así se ha comprobado que aquellas mujeres sexagenarias que corren regularmente desde al menos diez años atrás tienen una densidad ósea claramente más elevada y una pérdida ósea más lenta que las mujeres sedentarias de la misma edad. Outros estudos com mulheres no período pós-menopausa foram analisados por Dinkwater (1994). Ela concluiu que somente uma caminhada em ritmo moderado poderia ser insuficiente para manter a saúde óssea, mas que resultados mais encorajadores eram obtidos com programas que incluíam a subida de escadas, levantamento com pesos e dança. Shephard, R.J. 2003 La adaptación ósea a las tensiones mecánicas es local, afectando por tanto solo a los huesos sometidos a carga. Esto se observa en deportistas de deportes asimétricos, como el tenis, squash, donde la masa ósea es claramente asimétrica a favor del lado dominante. La colocación en descarga y las actividades con carga solamente afectan a la remodelación de los huesos portadores. Así, la pérdida ósea inducida por la permanencia en cama y la ingravidez se localiza en las extremidades inferiores y en el raquis lumbar. Las tensiones de compresión debidas a las fuerzas de gravedad y de tracción producidas por las contracciones musculares son potentes estímulos osteogénicos. Esto se observa en los atletas que practican deportes con carga como los halterofílicos y los gimnastas, contrariamente a los nadadores, los cuales desarrollan su actividad en un medio de gravedad disminuida. Sin embargo cuando se desarrolla una actividad acuática intensa, por ejemplo waterpolo, se consigue una densidad ósea raquídea y femoral superior al resto de deportes acuáticos. La respuesta ósea depende de las características de la actividad física. Las experimentaciones de Rubin y Lanyon con animales demuestran particularmente que las cargas aplicadas de forma intermitente son más osteogénicas que las cargas continuas y que su amplitud es un factor más importante que su número. En el ser humano parece que los deportes de resistencia o larga duración, son menos osteogénicos que los de menor duración pero mayor intensidad, es una excelente aportación a favor del entrenamiento con resistencias. La marcha a moderada velocidad, provoca poco o ningún efecto sobre la densidad ósea lumbar y femoral, pero sí a nivel del calcáneo, al parecer más sensible a las tensiones por actividades con carga. De forma que para aumentar el impacto óseo hay que caminar deprisa y, si es posible correr. Mac Dougall et al estudiaron el contenido cálcico del cuerpo entero de hombres que corrían a diferentes niveles. El contenido cálcico de las extremidades inferiores era máximo en aquellos que corrían entre 21 y 33 Km. a la semana. Los valores obtenidos en los corredores de maratón que corrían hasta 96 Km. a la semana eran similares a los de los sujetos sedentarios. Esta noción de umbral existe igualmente en las personas mayores de 50 años. La masa ósea aumenta con la duración de la actividad física semanal, aunque sin embargo decrece por encima de un umbral estimado en 325 minutos a la semana en el hombre y en 217 minutos a la semana en la mujer. El hueso parece responder ante un exceso de tensiones mecánicas fabricando un tejido óseo de menor calidad mecánica. La ganancia ósea obtenida con la práctica regular de una actividad deportiva parece disiparse progresivamente tras la interrupción de esta. La sinergia entre estrógenos y ejercicio físico, parece demostrada. Se sabe que algunos atletas, y especialmente las mujeres que practican deportes de resistencia o que exigen de una silueta esbelta (danza, gimnasia) desarrollan hipogonadismo y osteopenia vertebral. Los huesos ricos en tejido óseo trabecular se afectan más por el hipogonadismo. El ejercicio con resistencias puede compensar los efectos nocivos del hipogonadismo sobre la remodelación ósea a nivel de los huesos portadores de predominio cortical, pero no así a nivel del raquis La interferencia del estatus hormonal podría igualmente explicar las variaciones de amplitud de la respuesta ósea a las tensiones mecánicas según la edad. Es necesaria una alimentación equilibrada, particularmente con un aporte alimentario de calcio, con el fin de optimizar el pico de masa ósea en el adolescente y para reducir la pérdida ósea, en particular en las personas de edad avanzada. ENTRENAMIENTO DE FUERZA Y AUMENTO DE LA DENSIDAD MINERAL ÓSEA Las últimas investigaciones añaden peso a la idea que las mujeres postmenopausicas pueden aumentar su densidad mineral ósea con el entrenamiento de la fuerza. De hecho el estudio de Ellen C. Cussler y colaboradores de la Universidad de Arizona, publicado en enero de 2003 en Medicine & Science in Sports & Exercice, encontró que cuanta más carga levantaban las mujeres a lo largo del año mayor era el incremento de la densidad mineral ósea, por lo menos alrededor del área de la cadera. La investigación se realizó con 140 mujeres con edades entre los 44 y los 66 años realizaban entrenamiento de fuerza tres días a la semana durante un año. Todas las mujeres tomaron suplementos de calcio y la mitad estaban en terapia para reemplazar la hormona HRT. Al final de la investigación se comprobó un aumento de la densidad mineral ósea en el trocánter del fémur. Este incremento era paralelo al aumento de la carga que se utilizaba en la ejecución de los ejercicios proporcionado por la mejora de la fuerza que provocaba el entrenamiento. Ciertos ejercicios como la flexo-extensión de rodillas y cadera, la sentadilla o la prensa se consideraron como los más eficaces para el aumento de la densidad ósea en el trocánter. Cussler y sus colaboradores concluyen que un programa bien equilibrado de fuerza es una excelente aportación para la prevención de la osteoporosis. National Institutes of Health Osteoporosis and realted bone diseases National Resource Center (www.osteo.org/osteo.html) menciona: Como el músculo, el hueso responde al ejercicio fortaleciéndose. El mejor ejercicio para los huesos es el entrenamiento con cargas, entre los ejercicios los que tienen un componente de fuerza son los más adecuados... El ejercicio es un componente importante en un programa de prevención y tratamiento de la osteoporosis. National Institute on Agin AgePage (www.nia.nih.gov/health/agepages/osteo.htm) en el artículo que lleva por título Osteoporosis: el ladrón de hueso escribe: El ejercicio fortalece huesos y músculos y ayuda a prevenir la pérdida de masa ósea. El entrenamiento de fuerza, realizado tres a cuatro veces a la semana, es lo mejor para la prevención de la osteoporosis. National Institutes of Health Osteoporosis and Related Bone Diseases-National Resource Center (orbdnrc@nof.org) en su artículo Huesos sanos para adolexcentes cita: Algo muy importante para la formación de huesos fuertes es tener una vida activa que incluya algún tipo de ejercicio físico que haga que los músculos trabajen contra la gravedad. El ejercicio físico que más apropiada, selectiva y eficazmente utiliza la musculatura en este sentido es el entrenamiento de fuerza. Más adelante el mismo artículo menciona este tipo de entrenamiento aunque lo mezcla con andar, cuando este tipo de actividad tiene muy poca repercusión en cuanto a la acción que la gravedad ejerce sobre la musculatura. Cita: ...levantar pesas e incluso caminar son ejercicios físicos en los que los músculos trabajan contra la gravedad. En determinadas ocasionas es de extrema importancia conocer en profundidad los efectos, las similitudes y las diferencias de ejercicios físicos y es una lástima que no haya más investigaciones al respecto. EJERCICIO FÍSICO Y OSTEOPOROSIS La prevención de la osteoporosis precisa una interdisciplinariedad. El sector médico debe tener en consideración a los profesionales del Ejercicio Físico para que prescriban lo más adecuado en cada caso y durante el tratamiento de la osteoporosis, ya diagnosticada, convendría un asesoramiento y seguimiento por parte de estos profesionales sobre los ejercicios, la ejecución y las intensidades. Mikel Izquierdo, 1997 del Centro de Investigación y Medicina del Deporte de Navarra hace una cronología y resume las últimas aportaciones del entrenamiento de la fuerza y sus efectos en la población adulta. En sus apuntes para el Curso de Extensión Universitaria escribe: Hasta 1960-1970 no se empezó a promover la importancia del entrenamiento para el desarrollo de la fuerza muscular y la resistencia aeróbica en programas para la mejora de la condición física en adultos. Desdichadamente, se asoció estado de salud y estado físico con ejercicio aeróbico, relegando a un segundo plano la práctica del entrenamiento para el desarrollo de la fuerza. En 1978 el Colegio Americano de Medicina del Deporte realiza una declaración de principios sobre la cantidad y calidad de ejercicio físico para la población adulta sana. Se obvió la recomendación del entrenamiento de la fuerza por la falta de estudios científicos. A principios de los 80 se empezó a reconocer la importancia del desarrollo de la fuerza y la comunidad médica dio un valor potencial a este tipo de entrenamiento reconociendo una mejora sobre la capacidad funcional y otro tipo de factores asociados a la salud (metabolismo basal, densidad mineral, dolor de espalda,…) A partir de este momento, el conservar ciertos niveles de fuerza muscular ganó posiciones a la idea de mantenerse cardiovascularmente sano. Durante 1989-1990 asociaciones como el Colegio Ameriano de Medicina del Deporte, la Asociación Americana para la salud, Educación Física, Recreación y el Baile, La Asociación Americana del Corazón y la Asociación Americana para la Rehabilitación Cardiovascular y Pulmonar reconocieron la importancia del desarrollo de la fuerza sobre la salud. La mayoría de los autores señalan que al llegar a la frontera de los 60 años, comienza una etapa caracterizada por la reducción gradual de la fuerza máxima, que suele ser del orden del 30% al 50%, ello influye en la disminución de la capacidad de vida independiente de las personas. Está cada vez más demostrado que éstas personas tienen posibilidad de mejorar su estado de forma y que esta posibilidad pasa por un programa de ejercicio físico dirigido a hombres y mujeres desde los 50 a los 90 años que debe ser en cierta medida agresivo y alejado del concepto actual un tanto conservador y resignado de práctica y prescripción de la actividad física en la población adulta. Diversos estudios han demostrado que la realización de un entrenamiento sistemático de la fuerza máxima se acompaña de incrementos significativos en la producción de fuerza, no sólo en personas jóvenes, sino también en mayores. Después de sólo unos meses de entrenamiento de fuerza máxima dinámica tanto en personas de 70-75 años, como en personas de 85-96 años se observaron incrementos medios en la fuerza máxima del 100%, medida dinámicamente con la 1RM. (Estudios realizados por la Compañía Keiser, 1980) Mikel Izquierdo, 1999 concluye en sus apuntes: Esta mejora en la fuerza se debe principalmente al incremento de la activación de las unidades motoras de los músculos entrenados y de un aumento gradual de la masa muscular con efectos beneficiosos sobre el metabolismo energético en la medida que aumenta el gasto calórico, reduce el porcentaje de tejido graso, mantiene metabólicamente activa la masa muscular y mejora la circulación sanguínea en las personas de mediana y avanzada edad. Asimismo, cada vez son más los trabajos de investigación que asocian los efectos de un programa de entrenamiento de fuerza con el aumento de la densidad ósea y la mejora de la capacidad del control postural y equilibrio. Conviene conocer los resultados de las mejoras en la salud y la calidad de vida que proporcionan la práctica de diferentes Ejercicios Físicos para orientar a la población en el terreno de la prevención. Orwell et al, 1989 pudieron demostrar que el grosor óseo no aumenta en las mujeres con la práctica de la natación y aumentaba algo en los hombres. Su explicación radica en que la potencia muscular ejercida en la práctica de la natación por parte de los hombres es superior a la ejercida por las mujeres, ello provoca en los primeros un estímulo por encima del umbral que provoca una adaptación muscular y ósea. Cannavanhy and CE.Cann University of California, San Francisco, 1988 concluyen en sus investigaciones que practicar únicamente ejercicios moderados como andar de forma enérgica no ayuda a prevenir la pérdida de masa ósea. Son muchas las investigaciones que certifican que el entrenamiento de fuerza tiene efectos sobre la mineralización ósea. Boeckh-Behrens y Buskies, 2005 citan: El entrenamiento muscular regular tiene efecto sobre los esfuerzos de presión y los de tracción como estímulos funcionales o formativos sobre los huesos. Además, se consigue una mayor mineralización, un aumento del grosor de los huesos y un fortalecimiento de la estructura de las trabéculas óseas. Platen et al. 1995. La prevención es, especialmente en la osteoporosis, la mejor de las terapias y un buen tratamiento. A prevençao é o principal método de tratamento da doença. O treinamento de força adequado, além de ajudar a prevençao, deve facer parte do tratamento da osteoporose. Trindade. A. 2000 Los aumentos de la densidad mineral ósea que provoca el entrenamiento de fuerza se dan en cualquier edad. Es una evidencia del efecto terapéutico del entrenamiento de fuerza para la osteoporosis. Diversos estudos, incluindo os realizados na Tufos University e na University of Maryland revelaram que o treinamento de força ajuda a manter a força óssea e, desse modo, pode atuar como uma excelente medida preventiva contra a osteoporose. A pesquisa também demonstrou queo treinamento de força pode aumentar a densidade óssea mineral em pessoas de todas as idades, revertendo o processo de enfraquecimento ósseo. Baechle, T. e Westcott, W. 2001 El aumento de masa ósea que proporciona el adecuado entrenamiento de fuerza es generalizado en todo el hueso. Los procesos de transformación se consuman tanto en la estructura ósea interior (entre otras cosas, incremento de la densidad ósea en las zonas más extremadas) como también en la corteza ósea compacta. Zimmermann, K. 2004 Con toda certeza la osteoporosis precisa diferentes tratamientos. A prevençao e o tratamento da osteoporose demandam uma abordagem multifacetada. Nieman, D. 1999 LA ELECTROESTIMULACIÓN, UNA ALTERNATIVA AL EJERCICIO VOLUNTARIO Las diferentes investigaciones sobre Ejercicio Físico dejan patente la dificultad en influir directa y positivamente en la actividad osteoblástica. Exclusivamente el entrenamiento de la fuerza ofrece expectativas para la mejora de la densidad ósea. Las personas que sufren osteoporosis son, en un gran porcentaje, mujeres postmenopausicas o bien que han alcanzado la tercera edad. Suelen tener otras enfermedades degenerativas asociadas como la artrosis por lo que el ejercicio voluntario será de difícil realización. La electroestimulación, se contempla como una excelente ayuda para la mejora de la fuerza muscular y es un excelente sustituto del trabajo de fuerza voluntario, así lo demuestran las investigaciones en deportistas. Entre los métodos modernos de entrenamiento que disponen los deportistas, existe uno que surge de los países del Este a finales de los años 60, la electroestimulación muscular. Proporciona aumentos muy rápidos de fuerza muscular sin fatiga y con sesiones muy cortas. M. Portmann, 1976. En reeducación funcional, la EEM puede reemplazar el ejercicio voluntario. La EEM permite mejorar las cualidades de los músculos atrofiados y también de los músculos sanos. Para el/la deportista, la EEM representa una técnica complementaria de entrenamiento muscular particularmente eficaz. K. Hinaut and J. Duchateau, 1992. La eficacia del aumento de la fuerza en el aumento de la densidad mineral ósea está sobradamente demostrada por investigaciones y se debe buscar una alternativa para las personas que no pueden hacer un entrenamiento de fuerza con las intensidades requeridas por tener problemas articulares asociados. Todo el que quiera progresar en fuerza se ve obligado a utilizar unas cargas muy pesadas…La electroestimulación permite evitar riesgos ligados a las cargas pesadas, pero además hace trabajar durante más tiempo las fibras rápidas que una contracción voluntaria de la misma intensidad . M. Pombo, 2005. Es muy interesante, especialmente para personas con osteoporosis y problemas articulares asiociados, realizar estudios que muestren si el demostrado aumento de fuerza que proporciona la electroestimulación logra también aumentar la masa ósea. EEM PARA SALUD Y MEJORA DE LA CALIDAD DE VIDA Objetivos: - Aumentar la densidad ósea, frenar y evitar la osteoporosis - Tratar el dolor (lumbalgias, cervicalgias, …) Grupos musculares a potenciar: CUÁDRICEPS, ISQUIOTIBIALES, GLÚTEOS y LUMBARES (mejorando el tono muscular y la fuerza se puede lograr aumentar la masa ósea y con la EEM, al no haber implicación articular, no hay dolor en las articulaciones) Días MÚSCULOS Programa EEM INTENSIDAD Lunes Y Miércoles CUÁDRICEPS LUMBARES 20 a 40 Hercios RESISTENCIA AERÓBICA O TONIFICACIÓN nivel 1-3 Máx. soportable (durante 4 semanas) 40 a 50 Hercios FUERZA-RESISTENCIA O DEFINICIÓN nivel 1-3 Máx. soportable (durante 4 semanas) 50 a 70 Hercios FUERZA-RESISTENCIA O DEFINICIÓN nivel 1-3 Máx. soportable (4 siguientes semanas) Martes Y Jueves ISQUIOTIBIALES GLÚTEOS 40 a 50 Hercios FUERZA-RESISTENCIA O DEFINICIÓN nivel 1-3 Máx. soportable (durante 10 semanas) Sábado O Domingo LUMBARES 8 Hz aumenta el nº capilares CAPILARIZACIÓN (durante 10 semanas) Agradable 20-45 Ma Entrenamiento complementario con EEM En los problemas articulares, artrosis, se aplica la electroestimulación en la zona en cuestión (artralgia, es un TENS). Se puede aplicar inmediatamente después el programa ENDORFÍNICO que aliviará el dolor por el aumento de flujo sanguíneo y, por tanto, de endorfinas. Dolor en la zona lumbar, dorsal, cervical u otros se tratan igualmente con el programa TENS de electroestimulación y seguidamente el programa a 8 Hz, CAPILARIZACIÓN, aplicado durante ocho días, dos sesiones de 25 minutos con diez minutos de descanso entre ellas a una intensidad máxima de 45 Hz logra evitar el cansancio y la fatiga muscular. EJERCICIO FÍSICO Y PREVENCIÓN DE LAS CAÍDAS Es clara la relación entre caída y fractura, se estima en 50.000 el número de nuevas fracturas por año, la mitad ocurre entre los 80 y 90 años, en hombres y mujeres. Tendencia similar para los aplastamientos vertebrales y fracturas del extremo distal del radio. La frecuencia de las caídas aumenta con la edad. Aunque cerca de una tercera parte de los mayores de 65 años y la mitad de los mayores de 85 años sufren al menos una caída al año, no son la consecuencia obligatoria del envejecimiento, ya que, la mitad de las personas de edad avanzada nunca sufre una caída. Solamente el 6 % de las caídas ocasiona fractura. Son muchos los factores que pueden condicionar la caída, unos extrínsecos, relacionados con el medio y otros intrínsecos, relacionados con las capacidades físicas y mentales de los sujetos, estos son múltiples, tratándose particularmente de alteraciones del equilibrio, alteraciones sensoriales, trastornos neurológicos, cognitivos, ingesta de fármacos, etc. Se ha demostrado claramente que un entrenamiento físico apropiado mejora el equilibrio, la fuerza muscular, la movilidad, y de forma más general, el estado de salud y la calidad de vida de las personas de edad avanzada, e incluso de las nonagenarias. Se aconsejan programas para mejorar la propiocepción y de reformiento muscular, como la Terapia Reequilibradota del Aparato Locomotor (T.R.A.L.), para combatir la amiotrofia y por consiguiente las alteraciones del equilibrio y así disminuir el riesgo de caídas. Un estudio realizado sobre una población de más de 3000 jubilados, demostró que después de los 65 años, la actividad física regular, en particular la marcha al menos 1,6 Km. tres veces a la semana, reduce el riesgo de fracturas. REHABILITACIÓN PREVENTIVA DE LA OSTEOPOROSIS El ejercicio físico es esencial a cualquier edad. La prevención de la osteoporosis empieza desde la infancia, aunque los objetivos y los medios son diferentes según la edad. Si bien en el niño y el adolescente, el objetivo consiste en optimizar el capital óseo, en el adulto, se debe conservar este capital. En la persona de edad avanzada es preciso ante todo prevenir las caídas. Con la finalidad de obtener un esfuerzo regular y mantenido a lo largo del tiempo, las actividades físicas de los pacientes deben adaptarse a sus aptitudes físicas y sus gustos. A niños y adolescentes se les debe estimular desde edades muy tempranas a la práctica de deportes de carga (fútbol, baloncesto, tenis, atletismo, gimnasia, etc.). El objetivo en la mujer en edad fértil, es mantener el capital óseo y prepararlas para la menopausia. Para tal fin se estimularan las actividades de carga tales como: fitness, correr, tenis, danza, aeróbic, step, etc. La mujer debe comprender que el ejercicio físico es parte de su tratamiento, por ello y cuando tiene dificultad en la disponibilidad del tiempo, se le debe instar a que suprima el vehículo en los desplazamientos y los realice caminando, que suba escaleras y que realice ejercicio breve e intenso incluso en su propio domicilio. Para la prevención de la osteoporosis en la mujer posmenopáusica se deben asociar tres medidas terapéuticas complementarias entre sí y que deben aplicarse de forma asociada: la terapia hormonal sustitutiva, un aporte rico en calcio y el ejercicio físico. El ejercicio será progresivo, adaptado al estado cardiovascular y mantenido sin sobrepasar un determinado umbral (alrededor de 3 ó 4 horas a la semana repartidas en varias sesiones semanales). El caminar debe hacerse lo más rápido posible para incrementar el impacto, involucrar el entrenamiento de la fuerza y así preservar la masa ósea del esqueleto de sostén. En muchas ocasiones las mujeres de cierta edad, practican determinadas actividades como: el yoga, la gimnasia acuática, estiramientos o el ciclismo. Las tensiones mecánicas originadas por los estiramientos o el yoga son insuficientes como para poder tener un efecto osteogénico. Lo mismo ocurre con la gimnasia excepto que la práctica de la misma conlleve contracciones musculares intensas El ciclismo, tanto en bicicleta estática como en carretera, al no tener un impacto considerable con el suelo, es probable que no tenga un efecto óseo directo, excepto si el trabajo muscular es importante. PROGRAMA DE EJERCICIOS Los estudios y las investigaciones actuales apuntan a los ejercicios que tienen un importante componente de fuerza como los más efectivos para aumentar la densidad mineral ósea. Conociendo que las adaptaciones que producen el entrenamiento de fuerza son locales es preciso seleccionar los grupos musculares que más influencia tienen, por sus inserciones musculares, en el aumento local de masa ósea. Un entrenamiento en salas de Fitness - Musculación con un asesoramiento para una correcta ejecución de los ejercicios y una eficaz progresión en las cargas será garantía de una excelente terapia preventiva. El objetivo es realizar las repeticiones que están en la franja de intensidad donde se provoca máxima hipertrofia muscular y las mayores ganancias de masa ósea, entre 8 y 12 repeticiones con intensidades que oscilan entre el 70 y el 80%. Previamente debe haber un proceso de adaptación que mostrará si la persona puede seguir progresando en el aumento de la intensidad. El proceso de adaptación previo se recomienda iniciarlo con 25 repeticiones submáximas para asegurar la correcta ejecución de los ejercicios y asegurar que las estructuras articulares soportan los ejercicios. Se pueden aumentar las series semana a semana hasta 3, posteriormente aumentar la con más carga y menos repeticiones en la última serie hasta llegar a realizar 8 repeticiones con una carga máxima en la última repetición. El objetivo final es realizar una serie de 25 repeticiones submáximas, aumentar la carga para realizar entre 12 y 15 repeticiones con una carga máxima y un último aumento de la carga para hacer entre 8 y 12 repeticiones. Cuando la osteoporosis es muy avanzada, con la autorización, el seguimiento médico oportunos y un programa de ejercicios orientados más a la resistencia muscular se puede realizar un perfecto trabajo interdisciplinar que aportará más luz a las investigaciones actuales. La selección de ejercicios de Fitness debe tener en consideración todos los grandes músculos priorizando la zona de caderas y columna. BIBLIOGRAFÍA • Biswas S, Iqbal R. Lo esencial en sistema musculoesquelético. Madrid: Harcourt Brace; 1999. • Baechle, T. e Westcott, W., Treinamento de força para a tercera idade – Manole, 2001 • Eddy DM, Johnstone Jr CC, Cummings, et al. Osteoporosis: a review of the evidence for prevention and diagnosis, and treatment and cost-effectiveness analysis. 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