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Este artículo recibió el Primer Premi del Colegi de Llicenciats en Ciències de l'Activitat Física i l'Esport 2005.
Es un resumen de todas las investigaciones publicadas sobre Osteoporosis y sirve de base para que nuestros entrenadores diseñen los ejercicios apropiados en los clientes con esta patología
RESUMEN
Las investigaciones más recientes son concluyentes sobre la importancia definitiva que la práctica de determinada clase de ejercicio físico tiene en la prevención y el tratamiento de la osteoporosis. En este trabajo, basándome para ello en las investigaciones que cito, se establece el tipo de ejercicio físico que proporciona los mejores resultados en ganancia de masa ósea, a fin de que los profesionales de la Salud podamos prescribir con rigor y seguridad. Al respecto, la mayoría de las numerosas investigaciones coinciden en demostrar que el ejercicio con cargas, a intensidades elevadas, se convierte en el trabajo más efectivo para prevenir y solucionar la pérdida de masa ósea. Sin embargo, hasta el momento, esta información apenas ha sido difundida y son pocos los profesionales de los distintos ámbitos relacionados con la Salud que conocen los beneficios de estos tratamientos tan sencillos y económicos; tratamientos que deben ser prescritos y dirigidos por el especialista, en este caso por los Licenciados en Ciencias de la Actividad Física y el Deporte. La clase política desempeña un papel fundamental, no sólo en el fomento de las investigaciones, sino también en la difusión de la información, haciendo llegar los resultados de aquéllas al mayor número de personas, con el objetivo de crear una conciencia general de prevención de determinada clase de enfermedades. Se comprende que la novedad siempre cause cierto grado de escepticismo y que la industria farmacéutica pueda sentir recelo ante algunos de los resultados que expongo en este trabajo; sin embargo, no se pretende sustituir unos remedios por otros, sino sumar esfuerzos, lo cual, con toda certeza, proporcionará resultados mucho más rápidos y eficaces.
OSTEOPOROSIS Y EJERCICIO FÍSICO
OSTEOPOROSIS, UN PROBLEMA POLÍTICO En España padecen osteoporosis cerca de tres millones de personas, de las cuales el 80% son mujeres y el otro 20% hombres. Es la segunda causa de ingreso en los hospitales, después de los problemas cardiovasculares. Se podría llegar a afirmar que más allá de un problema médico, estamos ante un problema político, si se tiene en cuenta que sólo las fracturas de cadera ocasionadas por la osteoporosis, representan un gasto de 220 millones de euros anuales para la Sanidad pública (Herrero, R., 2004) Debido al aumento de la esperanza media de vida de los españoles, esta enfermedad será la que más incidencia tendrá, tanto en lo referente a morbilidad como a mortalidad, al igual que en gasto público (Mahan,K. y Stump, S. 2001). . La escasez de aparatología para detectar la enfermedad a tiempo, el poco apoyo que reciben las fundaciones sobre la osteoporosis y la diversificación de competencias entre la Administración Central y las Autonómicas, son algunos de los obstáculos que dificultan cualquier avance en la prevención y el tratamiento de esta dolencia. Sin embargo, las investigaciones sobre cuáles son los factores de riesgo, los métodos de diagnóstico, la prevención y el tratamiento eficaz mediante la práctica de ejercicio físico apropiado son abundantes y concluyentes. Es preciso dar a conocer al gran público cómo se puede prevenir esta enfermedad y esta es una tarea de la que no deben desentenderse los políticos, en cuyas manos está tanto el desarrollo de las investigaciones, como la difusión de los resultados que éstas arrojen. Aunque la osteoporosis obedece a diversas y complejas causas, se puede influir sobre su desarrollo si se realiza el ejercicio físico adecuado. Para ello, es preciso hacer llegar a los ciudadanos la debida información al respecto. Los profesionales de la Actividad Física y el Deporte que se dedican a la prevención y el tratamiento de las enfermedades a través del ejercicio físico tienen un papel muy importante en ralentizar e incluso frenar el avance de esta enfermedad y, todo ello, con un remedio muy económico, el ejercicio físico.
CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN DE LA OSTEOPOROSIS La osteoporosis es una afección esquelética caracterizada por la modificación de la estructura, la disminución de la masa y del tejido óseo. Todo ello disminuye la resistencia ósea y aumenta el riesgo de fractura. (Simao, R., 2004) Clínicamente, se distinguen dos tipos de osteoporosis: las primarias y las secundarias. Las secundarias son provocadas por causas diversas. Dentro de las osteoporosis primarias se encuentra la osteoporosis tipo I o posmenopáusica y la tipo II o senil. La osteoporosis tipo I o posmenopáusica está provocada por la disminución de estrógenos; aparece en los diez años siguientes a la menopausia, afecta preferentemente al hueso trabecular y, por lo tanto, cursa con aplastamientos vertebrales y fracturas del tercio distal del radio. La osteoporosis tipo II o senil, afecta a mujeres y a hombres mayores de 70 años y es consecuencia de una menor formación de hueso propia del envejecimiento. Afecta preferentemente al hueso trabecular y cortical, por lo que las fracturas de cuello de fémur son las complicaciones más frecuentes. Osteoporosis primarias Osteoporosis secundarias Postmenopáusica Senil Hiperparatiroidismo Síndrome de Cushing Hipertiroidismo Hipogonadismo Malnutrición severa Anorexia Nerviosa Alcoholismo Mieloma múltiple Enfermedades del tejido conectivo Medicamentos Inmovilización prolongada
ETIOPATOGENIA Y EPIDEMIOLOGÍA La osteoporosis se debe principalmente a dos causas: 1) no adquirir un adecuado “pico de masa ósea” en la adolescencia. 2) Perder dicho “pico de masa ósea” de forma más acusada después de la menopausia. Estudios recientes de osteoporosis posmenopáusica, han demostrado que aproximadamente en el 25 % de los casos son debidas a no haber alcanzado un pico de masa ósea adecuado y un 75 % son debidas a tener una pérdida excesiva de masa ósea. (emedicine consumer health, 2005) El pico de masa ósea en la mujer se adquiere en los primeros quince años de su vida, de ahí la importancia de que antes y durante el periodo puberal se estimule el desarrollo de la masa ósea en la mujer. La verdadera prevención de la osteoporosis debe realizarse antes y durante el período puberal. Mientras la mujer es fértil, su masa ósea no varía, de manera que es a lo largo de esta etapa cuando pueden influir los denominados factores de riesgo que suelen ser la causa de minimizar la masa ósea adquirida, destacando entre ellos hábitos sociales como fumar y el sedentarismo, así como también una ingesta alta de café, proteínas y un aporte bajo en calcio (http://www-medlib.med.utah.edu/WebPath/ 2005).
Estudio de los factores de riesgo: Factores genéticos Aunque la actividad de la célula ósea está controlada y es influida por varios factores endocrinos, las células están provistas de un código genético que determina su capacidad de formar, reabsorber o mantener hueso. La posibilidad de sufrir osteoporosis varía de una raza a otra; en general, la raza negra adulta tiene mayor masa ósea que la caucásica y que la asiática, lo que se traduce en un menor riesgo de osteoporosis. Es probable que estas variaciones, se deban más bien a diferencias en la masa ósea máxima que en las velocidades de la pérdida ósea, pues éstas últimas son bastante constantes en todos los grupos raciales a edades comparables (Gong, G. and Haynatzki, G., 2003). Déficit de estrógenos La disminución de estrógenos conlleva un aumento de los osteoclastos, provocando un incremento de la resorción ósea y, por consiguiente, de la osteoporosis. El déficit de estrógenos incrementa el riesgo de osteoporosis en mujeres premenopáusicas que son sometidas a ovariectomía, en las atletas femeninas y mujeres que presentan anorexia nerviosa con amenorrea. Trastornos endocrinos Las alteraciones endocrinas pueden causar osteoporosis y deben considerarse en toda persona joven o de mediana edad que presente una pérdida de masa ósea entre 1 y 2,5 puntos con respecto a su edad; es lo que se considera osteopenia. Cuando es superior a 2,5 se considera osteoporosis. Son numerosas las hormonas que influyen sobre la remodelación esquelética y, por tanto, sobre la masa ósea. (Diaz, M. y otros, 2004) La osteoporosis de origen endocrina puede coexistir con la osteoporosis relacionada con la edad. La mayoría de los trastornos endocrinos que causan pérdida ósea incluyen anomalías de las hormonas sexuales, de las hormonas tiroideas, de la hormona paratiroidea y de los esteroides suprarrenales. Déficit nutritivo La nutrición adecuada es indispensable para el desarrollo y el mantenimiento de los huesos. A pesar de que la osteoporosis obedece a causas complejas, se reduce su desarrollo si se aportan los nutrientes adecuados en los periodos apropiados durante el ciclo de vida. Dada la necesidad de aportar nutrientes que ayuden al crecimiento del tejido óseo (incluso después del inicio de la osteoporosis), los beneficios de los consumos adecuados de calcio y otros nutrientes en la madurez y la vejez siguen siendo tan importantes como durante las primeras etapas de la vida, cuando tiene lugar el crecimiento y el desarrollo del tejido óseo (Hill, M.G. 2001). Es muy importante la biodisponibilidad del calcio de los alimentos, que está en función de las posibilidades de asimilación de aquél por el organismo. En algunos alimentos la cantidad de calcio no guarda relación con su biodisponibilidad; las espinacas, por ejemplo, y algunas otras verduras que son ricas en oxalato y que contienen calcio tienen, sin embargo, una baja biodisponibilidad de este mineral (Weaver et al., 1991). Los productos lácteos se caracterizan por su riqueza y, a la vez, buena absorción de calcio. El pan de trigo representa una buena fuente de calcio para sus consumidores habituales; los vegetales frondosos verdes, como el brócoli y la col, poseen una buena biodisponibilidad del calcio; y el calcio de los granos de soja también se absorbe muy bien. Un beneficio adicional de satisfacer los requerimientos de calcio, sólo con los alimentos, consiste en que aquellos que contienen calcio normalmente también son ricos en otros nutrientes que se necesitan para la salud en general, y para la salud ósea en particular. La ingesta de una dieta a base de alimentos ricos en calcio también constituye un marcador de un consumo equilibrado con respecto a prácticamente todos los micronutrientes (Barger-Lux et al, 1992). La adición de calcio a los alimentos es otra manera de aumentar su consumo por parte de las mujeres. El calcio en la actualidad se está añadiendo a algunas marcas de zumo de naranja en concentraciones de 300 mg/taza de jugo, aproximadamente, y a algunas marcas de leche de soja en concentraciones de 200 a 300 mg/taza; también se añade a algún tipo de pan y, en fin, a otra clase de alimentos. La absorción del calcio en el tubo digestivo es pobre ya que muchos de sus compuestos son relativamente insolubles y porque la propia mucosa digestiva no tiene facilidad para absorberlo.
INGESTA DE CALCIO ÓPTIMA (mg/día) Hombres y Mujeres de más de 65 años 1.500 Mujeres postmenopáusicas 1.500 Hombres y mujeres de 25 a 64 años 1.000 Embarazadas / Mujeres lactantes 1.500 Adolescentes y adultos jóvenes de 11 a 24 años 1.200 a 1.500 Niños de 1 a 10 años 8.00 – 1.200 Lactantes de 6 a 12 meses 600 Lactantes de 0 a 6 meses 400 Los valores de la tabla indican la cantidad media de calcio que se requiere a diario para mantener un balance de calcio neutro y evitar que el organismo lo extraiga de los depósitos minerales almacenados en el hueso. Para mantener un balance neutro, las personas de edad avanzada necesitan más calcio que los adultos jóvenes, debido a que con la edad, la absorción de este mineral en el tracto gastrointestinal superior se vuelve menos eficiente. Algunas pruebas indican que las personas con un antecedente de consumo adecuado de calcio durante toda su vida tendrán menos riesgo de sufrir osteoporosis cuando lleguen a la edad avanzada (Nieves et al.; 1995) y, al parecer, nunca es demasiado tarde para empezar a tomar suplementos de calcio. Vitamina D: La alimentación aporta alrededor del 50% de la vitamina D necesaria. El resto, es sintetizado por la piel. La vitamina D contribuye a mantener los niveles normales de calcio y de fosfato en sangre, a través de un aumento de su absorción en el intestino y de su resorción a partir del hueso. Sólo unos pocos alimentos naturales contienen vitamina D, como son los aceites de hígado de pescado. El déficit de vitamina D en las personas de edad avanzada viene condicionado por un conjunto de factores, que van desde una menor exposición a la luz solar y una disminución en la ingesta de leche y productos lácteos, hasta una disminución en la absorción intestinal de vitamina D. En personas de edad avanzada, la ingesta insuficiente de calcio y vitamina D contribuye a un aumento de la secreción de la hormona paratiroidea, que provoca un aumento de la resorción ósea. El déficit de vitamina C, esencial en el metabolismo del colágeno, puede causar disminución de la masa ósea. Desde el punto de vista del higienismo se opina que a nivel médico convencional no se tiene en cuenta que aunque se ingiera mucha cantidad de calcio no se asimila más que una parte, y aún menos debido a las inapropiadas combinaciones de alimentos, su deficiente masticación y su fermentación y putrefacción que impiden la buena absorción, asimilación y depósito de calcio en el hueso. Además, no se tiene en cuenta que muchas sustancias tóxicas y ácidas que ingerimos se neutralizan con minerales, y especialmente en este caso, con el calcio. Este aporte externo de calcio es empleado, en su mayor parte, en la eliminación de los tóxicos y sustancias no aconsejables que lo “roban” del cuerpo. En un estudio de Fehily y col., con 371 jóvenes de 20 a 23 años que habían participado 14 años antes en una prueba en la cual tomaron una cantidad suplementaria de leche durante dos años, no se observó ninguna diferencia significativa entre los que consumieron la leche y los que no la tomaron. La afirmación de que los productos lácteos son la mejor fuente de calcio, no es del todo cierta, ya que el calcio de estos productos va acompañado de proteína animal y el exceso de ésta provoca una pérdida de calcio de los huesos. Los cinco países en el mundo que mayor cantidad de productos lácteos consumen, son los cinco con la tasa más alta de osteoporosis. (John Robbins. Reclaiming Our Health, 2004). Para John Robbins las mejores fuentes de calcio se encuentran en los siguientes alimentos: los vegetales de hojas verdes, sésamo y crema de sésamo, tofu (leche de soja fermentada), brócoli y semillas de girasol. Muchas investigaciones han relacionado la osteoporosis, no con dietas pobres en calcio, sino con dietas ricas en proteínas, sal, azúcar refinado, cafeína y fósforo contenidos en los refrescos (de cola); factores todos ellos, que dan lugar a una excesiva pérdida de calcio por la orina. Abelow y colaboradores demostraron una notable relación entre la ingesta de proteínas animales y fracturas en mujeres posmenopáusicas. El exceso de proteínas, especialmente de origen animal, en la ingesta provoca una eliminación de orina ácida, promoviendo también una eliminación de calcio por orina. Orwoll vio que el incremento de proteínas de la dieta conlleva una disminución del calcio y masa ósea. Diversos estudios han demostrado que hay una relación entre la ingesta de un exceso proteínas y la eliminación de calcio por orina, el aumento de proteínas incrementa la pérdida de calcio por la orina. Se puede llegar a creer que la osteoporosis se previene incrementando la ingestión de calcio, pero el aumento en la ingestión de calcio no es suficiente ni útil para prevenir la pérdida de masa ósea. Lo mismo se puede pensar del consumo de lácticos. Algunos estudios indican que no hay relación entre la ingesta de calcio y la densidad ósea. La ingesta de calcio en Japón es baja y hay una gran incidencia de osteoporosis, en cambio en Jamaica con una similar baja ingesta de calcio la incidencia de osteoporosis es casi insignificante (Nordin, 2002). Mujeres tratadas diariamente con 670 grs. de leche mostraron una disminución de la formación de hueso (Recker y Heaney, 2003). Según estudios de la medicina convencional, citados por Robert Marcus, la intolerancia a la lactosa (azúcar de la leche) se estima en un 60% en las personas de edad. Según esos estudios el yogur es mejor tolerado por esas personas y es mejor asimilado que la leche líquida. Fujita y Fukase escriben que la ingesta media de calcio por los japoneses es de 400 mg/día y la densidad ósea de la mujer japonesa es menor que la de la mujer norteamericana, que toma bastante más calcio. Sin embargo, a pesar de su baja densidad ósea, las mujeres japonesas sufren menos de la mitad de fracturas de cadera que las norteamericanas. No se trata de aportar calcio desde fuera ni de tratar con medicamentos. La mejor prevención de la osteoporosis pasa por evitar los elementos que roban calcio al cuerpo (tabaco. medicamentos, alcohol...) así como no consumir en exceso alimentos que dan lugar a una acidez del cuerpo (carne, pescado, leche en las personas adultas, azúcares y almidones retinados —pan blanco, pastas y galletas—). Como hemos dicho antes, la carga ácida del cuerpo utiliza las reservas de calcio de los huesos para tener sales alcalinas que la neutralicen. Como el organismo no tolera una fuerte acidez en la sangre sacrificará el esqueleto para neutralizarla Fármacos, alcohol y tabaquismo El alcoholismo crónico es la causa más frecuente de pérdida ósea en hombres jóvenes, debido en parte también a una nutrición deficitaria, además el etanol puede ser tóxico para las células formadoras de hueso y puede interferir con la absorción intestinal de calcio. El tabaquismo se relaciona con una reducción de la masa ósea y se ha vinculado con el deterioro de la función ovulatoria. El tabaquismo puede asociarse a una menopausia precoz. Enfermedades crónicas y tumores Todas las enfermedades crónicas que conlleven a malnutrición y encamamiento pueden ocasionar osteoporosis. La disminución de la masa ósea es una de las complicaciones de los tumores de la médula ósea. Falta de ejercicio con cargas Los ejercicios físicos con resistencias (el propio cuerpo, tensores, pesos libres o máquinas de musculación) son esenciales para la salud del esqueleto y constituyen el factor exógeno más importante que afecta al desarrollo y a la remodelación del hueso. El origen de la osteoporosis no está en la falta de movimiento, sino en la ausencia de tensiones de carga sobre el hueso a partir de ejercicios físicos con resistencias y de los potentes músculos antigravitatorios que participan en estas acciones musculares así como en la bipedestación y la deambulación. Las causas corrientes de la osteoporosis por desuso (debida probablemente a una disminución de la actividad muscular) comprenden la falta de ejercicio físico con resistencias, la inmovilización de una extremidad mediante un yeso, una férula o un aparato ortésico y el encamamiento prolongado. En el curso de 6 meses de inmovilización completa, puede perderse del 30 al 40% de la masa ósea total inicial. La paraplejía y cuadriplejía, causan también una disminución de la masa ósea por desuso, así como las enfermedades de la neurona motora inferior (poliomielitis).
CLÍNICA En las osteoporosis primarias las manifestaciones clínicas dependen de que se trate de la forma postmenopáusica, donde se afectan las vértebras, o de que se trate de la forma senil, con afectación de las caderas. De forma general podemos decir que la clínica de la osteoporosis es anodina. Las manifestaciones aparecen en general, cuando se producen fracturas o compresiones vertebrales. El motivo por el que suelen acudir los pacientes a la consulta es el dolor, difuso o localizado, se suele acompañar de cansancio muscular. Otros rasgos tardíos, son la pérdida de estatura, la limitación de movilidad y deformidades en cifosis. Desde un punto de vista etiopatogénico, después de la menopausia tenemos que hacer hincapié en la gran diferencia que hay entre osteoporosis vertebral y osteoporosis de cadera. Aunque hay autores que dicen que son derivadas de la misma causa; pero por la gran diferencia que hay entre ellas debemos considerarlas distintas. La edad de presentación difiere en ellas, la postmenopáusica lo hace sobre los 65 años y la de cadera considerada senil, sobre 75-80 años. La incidencia por sexo es también distinta, mientras que la osteoporosis vertebral es más frecuente en mujeres que en hombres 8:1, la de cadera presenta menos diferencias 2:1. Para la postmenopáusica se ha señalado la existencia de un déficit de secreción de calcitonina, que no se ha observado en la de cadera. En la osteoporosis de cadera se ha señalado la existencia de un déficit de Vitamina D, hasta en un 37% de los casos, que no se ha encontrado en la postmenopáusica. Este déficit de vitamina D ocasiona un hiperparatiroidismo secundario, que es la causa de una excesiva pérdida de masa ósea que puede llevar a la fractura de cadera. El 90% de las fracturas de cadera están relacionadas con una caída, mientras que las fracturas vertebrales no están relacionadas con las caídas. Las caídas son, en la mayoría de los casos, debidas a una fractura ósea previa. DIAGNÓSTICO La osteoporosis o ladrón silencioso como ha sido llamada, debido a que cursa de forma asíntomática, no suele diagnosticarse en muchas ocasiones hasta que se produce una fractura. La historia clínica debe ser exhaustiva y conviene que contenga todos los datos posibles referentes al dolor, momento que surgió, en que edad y si tenía relación con algo concreto, los hábitos de la persona (consumo de café, alcohol, tabaco, alimentación, actividad física, etc), antecedentes familiares, historia ginecológica amplia y profunda, etc. La exploración física irá orientada a la puesta en evidencia de dicha patología. Para evitar la intervención de la subjetividad en el diagnóstico de las fracturas vertebrales, se considera que una pérdida superior al 20% en la altura de las vértebras es la cifra más aceptada para llegar a tal diagnóstico. Aunque las alteraciones radiológicas más importantes de la columna en la osteoporosis tipo I, son las deformaciones, previamente a su aparición, se identifican otras menos reproducibles y de menor valor diagnóstico. La visibilidad de las trabéculas horizontales está disminuida y la correspondiente a las verticales aumentada. El reforzamiento de los platillos y la menor densidad del cuerpo vertebral determinan la imagen denominada “en vértebra vacía”, el contorno suele ser irregular, quebrado. Son frecuentes las fracturas vertebrales ocultas y asintomáticas que disminuyen considerablemente la calidad de vida de las personas que las padecen (Brown, P.J ; Rober G.J., 2002). La radiología convencional es imprescindible para diagnosticar las fracturas, pero carece de interés en la valoración de la disminución de la masa ósea. La osteoporosis solo es detectable cuando la densidad ósea está descendida en al menos un 30%. También puede verse influida por deficiencias de la placa radiológica que suelen dar lugar a falsas interpretaciones. La densitometría ósea es la única tecnología valida para medir acertadamente la masa ósea y predecir el riesgo de fracturas. (American Collage of Radiology, 2001). La apariencia de los huesos es del todo diferente en las tomografías computadorizadas (TC) que en las resonancias magnéticas (RM). Las TC, más relacionadas con las radiografías, muestran en blanco las zonas de elevada absorción ósea y en negro otras zonas de poca absorción. En contraposición, la intensidad de la señal del RM muestra en negro las zonas más densas y en blanco los tejidos blandos (Rohen, J.W., 1998). En Cataluña, un estudio realizado por l’Agència d’Avaluació de Tecnología i Recerca Mèdiques concluye el importante crecimiento que ha experimentado en los últimos años el uso de las densitometrías (Espallargues, M i altres, 2004) Estudio trabecular axial (raquis lumbar) Esta zona se ve afectada preferentemente en la osteoporosis tipo I y el tratamiento con corticoides es una elección. La Densitometría Dual con rayos X. Sirve también para valorar la eficacia de la medicación antirreabsortiva. Estudio cortical De gran interés en la osteoporosis tipo II, puede realizarse a nivel del cuello femoral la densitometría dual con rayos X. En el radio, es suficiente con densitometría fotónica simple. En los metacarpianos continúa siendo válida la radiogrametría siendo de mayor utilidad su lectura mediante el empleo sofisticado por radiología digital computarizada. Se han utilizado dos tipos de parámetros ultrasónicos, unos usando la velocidad de propagación del sonido y otros midiendo la atenuación ultrasónica. La atenuación ultrasónica parece relacionarse con la densidad y la estructura trabecular ósea, mientras que la velocidad de propagación, se relaciona con la densidad y la elasticidad óseas, siendo esta última de precisión superior. En la actualidad se realizan las valoraciones con ultrasonidos a nivel de las falanges de los dedos, son zonas donde hay pocas interferencias por tejidos blandos circundantes y se pueden extrapolar los resultados obtenidos con las medidas obtenidas mediante densitometría. Una técnica sencilla y sin complicaciones, es la biopsia ósea transilíaca mediante la cual se obtiene un cilindro de hueso cortical y esponjoso. Este método permite realizar diversos estudios de la muestra.
PREVENCIÓN DE LA OSTEOPOROSIS La prevención de la osteoporosis es más eficaz que su tratamiento pues se puede manifestar a edades relativamente jóvenes. Es un proceso que se inicia cuando somos jóvenes y se manifiesta cuando somos mayores. Verderi, E. 2004. La meta fundamental de la prevención es conseguir una masa ósea tan elevada como sea genéticamente posible, preferentemente antes de la maduración esquelética. Esto puede conseguirse con una nutrición adecuada, ejercicio físico con resistencias, la reducción al mínimo de los factores de riesgo (tabaco, alcohol, inmovilización excesiva) y perseverando en estos hábitos durante toda la vida de adulto para mantener la masa ósea lograda.
EJERCICIO FÍSICO Y PREVENCIÓN DE LA OSTEOPOROSIS Si bien nuestra sociedad padece de una serie de síntomas y está dividida en fumadores, adictos, bebedores, comedores, o en otros grupos como hipertensos, obesos, diabéticos etc... Cada uno de estos grupos lo conforman el 20 al 30% de la población. Sin embargo el sedentarismo, indicado como otro factor de riesgo importante para la salud, involucra a más del 70% de la población. La inactividad, especialmente a partir de los 30 años, proporciona una mala capacidad funcional del tejido muscular producto de una sarcopenia, una pérdida importante del tejido muscular, o de la cantidad de sarcómeros, unidad contráctil del tejido muscular. Los mayores niveles de fuerza muscular se alcanzn entre los 20 y los 30 años. Posteriormente, se comprueba una reducción tanto de la fuerza como de la masa muscular, que, después de los 45 años se acelera. Estos efectos del proceso de envejecimiento sobre el sistema neuromuscular son denominados, en la literatura internacional, sarcopenia. Simao, R. 2004. La tendencia actual, desgraciadamente, es pensar que la degeneración muscular que provoca la inactividad es un grave problema estético y, por lo tanto, el ejercicio es considerado por la sociedad, incluso la intelectual como un elemento cosmético. La pérdida de tejido muscular es una pérdida de estímulo de todos los sistemas y esto contribuye al círculo vicioso que hace que a menos músculo, menor movimiento y a menor movimiento, menos músculo. Con la degeneración progresiva del sistema neuromuscular (pérdida de mielina, degeneración de la función mioneural, disminución de la masa muscular, via indirecta etc.) hay una disminución de los niveles de fuerza en ambos sexos. Trindade, A, 2000. La disminución de masa muscular que genera el sedentarismo ayuda a un balance calórico o energético positivo; se ingieren más calorías de las que se gastan, se provoca un exceso de peso que contribuye a una actitud sedentaria y ello deja finalmente al sistema cardiorespiratorio, circulatorio, osteomuscular y metabólico reducido a una mínima expresión. Estos sistemas quedan tan disminuidos que sólo son aptos para abastecer las necesidades de un cuerpo en reposo constante. Todo esto se traduce en una incapacidad de consumir oxigeno por parte de la célula muscular, solo consume el que requiere el cuerpo en reposo, unas 50 veces menos de lo que puede hacer un cuerpo físicamente activo. La disminución de la capacidad funcional del tejido muscular va a repercutir también en el tejido óseo. El metabolismo del hueso, la asimilación de minerales, es estimulado por las tracciones importantes que experimenta con el movimiento intenso y por los impactos que pueda recibir. El hueso, por falta de movimiento, pierde densidad mineral y se inicia la fase previa a la osteoporosis, la osteopenia. Los huesos están formados por elementos más densos y más laxos que dan lugar a zonas diferentes. La zona cortical es una capa ósea densa, se denomina compacta, es la parte larga de los huesos, su grosor depende de la magnitud de la solicitación mecánica. La zona trabecular se encuentra en los extremos de los huesos, en la cabeza del radio, el cuello del fémur y en los cuerpos vertebrales. Está compuesto por trabéculas que si sufren leves desmineralizaciones quedan expuestas a fracturas por compresión, o impacto. Es justamente aquí donde las adecuadas tracciones que ejercen los músculos sobre las palancas óseas por el ejercicio con resistencias, la alimentación rica en calcio y la presencia sistemática de impactos sobre el hueso, hacen posible que el hueso presente una resistencia óptima durante gran parte de la vida (Lippert, H. 2002). En la mujer, en su periodo post-menopausico, el proceso de desmineralización requiere especial atención, es una etapa en que la ausencia de estrógenos perturba los procesos normales de captación de calcio y se estimulan los de eliminación o degradación de los minerales óseos, se produce una pérdida de la densidad mineral ósea. Esto básicamente se localiza en la pérdida de equilibrio entre la actividad osteoblástica, que regenera hueso, y la osteoclástica, que degrada hueso, siendo esta última mayor. Los osteoblastos sintetizan glucoproteínas y colágeno (osteosíntesis)…los osteoclastos son los responsables de la reabsorción enzimática del hueso. Posel, P.; Schulte, E., 2000 El ejercicio físico con resistencias es el tipo de esfuerzo más adecuado para mantener el tejido óseo trabecular ya que aumenta la densidad del tejido y además contribuye a la conformación de una arquitectura de las trabéculas que hace más resistente al hueso a la fractura. Lane e colaboradores compararan el entrenamiento aeróbico (carrera moderada) con el entrenamiento con cargas en un periodo de cinco meses. El entrenamiento con cargas produce un aumento significativamente mayor de la densidad ósea lumbar que el entrenamiento del grupo aeróbico. Simao, R. 2004. Los procesos de adaptación funcional y estructural que ocurren con el ejercicio de fuerza en del tejido muscular, son parecidos a los que acontecen con este tipo de ejercicio a nivel del hueso, de tendones, ligamentos y cartílagos. En la medida que estas estructuras sean solicitadas de manera continua y con intensidades adecuadas por el ejercicio, se van a ir renovando y conservándo en mejor estado que si no tuvieran este requerido recambio de proteínas, minerales y otros sustratos tanto estructurales como funcionales. El depósito y la reabsorción continuos del hueso tienen cierto número de funciones fisiológicas importantes. Primero, el hueso suele adaptar su resistencia en proporción al grado de tensión al que se le somete. En consecuencia, el hueso aumenta de espesor cuando está sometido a cargas importantes. Segundo, incluso la forma del hueso puede cambiar de disposición para soportar adecuadamente las fuerzas mecánicas mediante el depósito y la reabsorción ósea de acuerdo con los patrones de sobrecarga. Tercero, debido a que el hueso viejo se vuelve relativamente frágil y débil, se necesita nueva matriz orgánica a medida que degenera la vieja matriz orgánica. Guyton, A. y Hall, J. 2001 En investigaciones recientes surge ya el término concreto del Fitness como tipología de ejercicio preventiva y terapéutica para la osteoporosis. La clave está en saber que ejercicios concretos realizar en salas de Fitness y practicarlos con la adecuada asiduidad, seguridad y eficacia. Las investigaciones concretan que, entre los muchos ejercicios que se integran con el nombre de Fitness, los ejercicios de fuerza son los que más aumento de masa ósea proporcionan. Mikel Izquierdo, 1997 del Centro de Investigación y Medicina del Deporte de Navarra hace una cronología del Fitness y resume las últimas aportaciones del entrenamiento de la fuerza y sus efectos en la población adulta. En sus apuntes para el Curso de Extensión Universitaria escribe: Hasta 1960-1970 no se empezó a promover la importancia del entrenamiento para el desarrollo de la fuerza muscular y la resistencia aeróbica en programas para la mejora de la condición física en adultos. Desdichadamente, se asoció estado de salud y estado físico con ejercicio aeróbico, relegando a un segundo plano la práctica del entrenamiento para el desarrollo de la fuerza. En 1978 el Colegio Americano de Medicina del Deporte realiza una declaración de principios sobre la cantidad y calidad de ejercicio físico para la población adulta sana. Se obvió la recomendación del entrenamiento de la fuerza por la falta de estudios científicos. A principios de los 80 se empezó a reconocer la importancia del desarrollo de la fuerza y la comunidad médica dio un valor potencial a este tipo de entrenamiento reconociendo una mejora sobre la capacidad funcional y otro tipo de factores asociados a la salud (metabolismo basal, densidad mineral ósea, dolor de espalda,…) A partir de este momento, el conservar ciertos niveles de fuerza muscular ganó posiciones a la idea de mantenerse cardiovascularmente sano. Durante 1989-1990 asociaciones como el Colegio Americano de Medicina del Deporte, la Asociación Americana para la salud, Educación Física, Recreación y el Baile, La Asociación Americana del Corazón y la Asociación Americana para la Rehabilitación Cardiovascular y Pulmonar reconocieron la importancia del desarrollo de la fuerza sobre la salud. Mikel Izquierdo, 1999 concluye en sus apuntes: Esta mejora en la fuerza se debe principalmente al incremento de la activación de las unidades motoras de los músculos entrenados y de un aumento gradual de la masa muscular con efectos beneficiosos sobre el metabolismo energético en la medida que aumenta el gasto calórico, reduce el porcentaje de tejido graso, mantiene metabólicamente activa la masa muscular y mejora la circulación sanguínea en las personas de mediana y avanzada edad. Asimismo, cada vez son más los trabajos de investigación que asocian los efectos de un programa de entrenamiento de fuerza con el aumento de la densidad ósea y la mejora de la capacidad del control postural y equilibrio. La mayoría de los autores señalan que al llegar a la frontera de los 60 años, comienza una etapa caracterizada por la reducción gradual de la fuerza máxima, que suele ser del orden del 30% al 50%, ello influye en la disminución de la capacidad de vida independiente de las personas. Está cada vez más demostrado que éstas personas tienen posibilidad de mejorar su estado de forma y que esta posibilidad pasa por un programa de ejercicio físico dirigido a hombres y mujeres desde los 50 a los 90 años que debe ser en cierta medida agresivo y alejado del concepto actual un tanto conservador y resignado de práctica y prescripción de la actividad física en la población adulta. Diversos estudios han demostrado que la realización de un entrenamiento sistemático de la fuerza máxima se acompaña de incrementos significativos en la producción de fuerza, no sólo en personas jóvenes, sino también en mayores. Después de sólo unos meses de entrenamiento de fuerza máxima dinámica tanto en personas de 70-75 años, como en personas de 85-96 años se observaron incrementos medios en la fuerza máxima del 100%, medida dinámicamente con la 1RM. Estudios realizados por la Compañía Keiser, 1980. Son muchas las investigaciones que certifican que el entrenamiento de fuerza tiene efectos sobre la mineralización ósea. Boeckh-Behrens y Buskies, 2005 citan: El entrenamiento muscular regular tiene efecto sobre los esfuerzos de presión y los de tracción como estímulos funcionales o formativos sobre los huesos. Además, se consigue una mayor mineralización, un aumento del grosor de los huesos y un fortalecimiento de la estructura de las trabéculas óseas. La prevención es, especialmente en la osteoporosis, la mejor de las terapias y se confirma en las investigaciones que es un excelente tratamiento por los sorprendentes aumentos de masa ósea que proporciona. La prevención es el principal método de entrenamiento de esta patología. El entrenamiento de fuerza adecuado, además de ayudar a la prevención, debe formar parte del tratamiento de la osteoporosis. Trindade. A. 2000 Los aumentos de la densidad mineral ósea que provoca el entrenamiento de fuerza se dan en cualquier edad. Es una evidencia del efecto terapéutico del entrenamiento de fuerza para la osteoporosis. Diversos estudios, incluyendo los realizados en Tufos University y en la University of Maryland revelaron que el entrenamiento de fuerza ayuda a mantener la densidad ósea y, de este modo, actua como una excelente medida preventiva contra la osteoporosis. Las investigaciones también demostraron que el entrenamiento de fuerza puede aumentar la densidad ósea en personas de todas las edades, invirtiendo el proceso de debilitamiento del hueso. Baechle, T. e Westcott, W. 2001 El aumento de masa ósea que proporciona el adecuado entrenamiento de fuerza es generalizado en todo el hueso. Los procesos de transformación se consuman tanto en la estructura ósea interior (entre otras cosas, incremento de la densidad ósea en las zonas más extremadas) como también en la corteza ósea compacta. Zimmermann, K. 2004 Con toda certeza la osteoporosis precisa diferentes tratamientos. La prevención y el tratamiento de la osteoporosis piden un abordaje multidisciplinar. Nieman, D. 1999. . Un estrecho contacto del profesional médico con el profesional del ejercicio físico es básico para iniciar con convicción y seguir con validez la involución de la enfermedad a través del ejercicio (www.mayoclinic.com, 2005). La prevención de la osteoporosis precisa una interdisciplinariedad. El sector médico debe tener en consideración los resultados de las investigaciones y a los profesionales de la Actividad Física para que prescriban y dirijan los métodos de entrenamiento y ejercicios más adecuados en cada caso. Durante el tratamiento de la osteoporosis ya diagnosticada, convendría un asesoramiento y seguimiento por parte del médico especialista sobre los ejercicios, la ejecución y las intensidades.
EFECTO TRÓFICO DE LAS TENSIONES MECÁNICAS SOBRE EL TEJIDO ÓSEO El tejido óseo se adapta a las variaciones de las tensiones mecánicas. La reducción de las tensiones mecánicas durante los vuelos espaciales, la falta de ejercicio físico con resistencias, los periodos de permanencia en cama o las inmovilizaciones parciales postraumáticas o posquirúrgicas poseen efectos óseos deletéreos. Las tensiones mecánicas influyen sobre el modelado y el remodelado óseo, a lo largo de la vida aunque la respuesta ósea varía con la edad. El ejercicio físico con resistencias, bien sea el propio cuerpo, pesos libres o máquinas de musculación genera tensiones mecánicas con efecto trófico importante sobre el tejido óseo. Hay pocas dudas de que el adulto jóven que realiza ejercicios regulares con carga o levantamiento de pesos desarrolle un contenido mineral óseo más elevado que la persona sedentaria. Shephard, R.J., 2003. La constitución del capital óseo se realiza casi completamente antes de los 20 años y se caracteriza por un notable aumento durante la pubertad, especialmente si se realizan ejercicios de fuerza. El efecto de un entrenamiento adecuado de fuerza durante los años jóvenes significa que, hasta aproximadamente la treintena se genere el llamado peak bone mass (pico de masa ósea). Cuanto mayor sea el máximo de masa ósea, menor es la probabilidad de osteoporosis. Boeck-Behrens, W.U. y Buskies, W., 2005. El hueso en crecimiento se adapta de manera muy eficaz a las tensiones mecánicas. Además, alguna evidencia sugiere que la actividad física infantil puede tener una influencia importante en la densidad ósea adulta. Simao, R., 2004. Es en el momento de la pubertad cuando la respuesta ósea es máxima, entonces la acumulación de tejido óseo y el crecimiento son muy rápidos. Es un factor a tener en cuenta para la prescripción de ejercicio físico con resistencias en esta etapa de la vida. Conviene tener en consideración que los ejercicios con cargas se pueden realizar en máquinas de musculación muy bien diseñadas que se adaptan a diferentes morfologías y que favorecen una óptima postura de entrenamiento. Una gran cantidad de estudios sincrónicos en deportistas muestra que, independientemente de la edad y del sexo, la práctica de actividades deportivas con peso, contrariamente a lo que ocurre en la práctica de actividades deportivas sin peso, llevan a una mayor densidad ósea en comparación con los no practicantes de deporte, especialmente en la zona del esqueleto que realiza el esfuerzo. Aloia et. al., 1978, Nilsson et .al 1978, Jacobson et. al, 1984, Lane et. al., 1986, Block/Genant/Black, 1986, Suominen/Rahkila, 1991, Slemenda et. al., 1991, Snowharter et. al, 1992, citados por Zimmermann, K., 2004. La masa ósea continúa aumentando ligeramente después de los 20 años hasta un valor máximo denominado pico de masa ósea. El pico de masa ósea trabecular se alcanza hacia los 30 años y la del hueso cortical después de los 35 años. A partir de entonces se inicia lentamente un proceso de pérdida ósea (www.osteo.org 2005) El perfil de la pérdida ósea varía según el sexo. En el hombre, la pérdida ósea cortical y trabecular es regular y lenta, en la mujer la carencia estrogénica de la menopausia induce a una aceleración de la pérdida ósea durante al menos cinco años, que afecta sobre todo al hueso trabecular. A los 80 años la mujer ha perdido alrededor del 40 % de la masa ósea trabecular inicial. Son determinantes mayores de la masa y por consiguiente del riesgo de fractura a una edad avanzada, el capital óseo adquirido al final del crecimiento, así como la velocidad y la amplitud de la pérdida ósea posterior. El riesgo de osteoporosis es elevado cuando el pico de masa ósea es bajo o cuando la pérdida ósea es importante. La osteoporosis masculina es menos frecuente ya que el valor del pico de masa ósea es alrededor de un 30 % más elevado y la pérdida ósea es lenta y regular. La adaptación ósea a las tensiones mecánicas es local, afectando por tanto sólo a los huesos sometidos a carga. Esto se observa en deportistas de deportes asimétricos, como el tenis, squash, donde la masa ósea es claramente asimétrica a favor del lado dominante. (Turnes, C. and Robing, A., 2002) La colocación en descarga y las actividades con carga solamente afectan a la remodelación de los huesos portadores. Así, la pérdida ósea inducida por la permanencia en cama y la ingravidez se localiza en las extremidades inferiores y en el raquis lumbar. (www.endocrineweb.com, 2005)
INTENSIDAD EFICAZ DE LAS TENSIONES MECÁNICAS Conviene conocer los resultados de las mejoras en la densidad ósea que proporcionan la práctica de las diferentes intensidades de los Ejercicios Físicos para orientar a la población en el terreno de la prevención. Orwell et al, 1989 pudieron demostrar que el grosor óseo no aumenta en las mujeres con la práctica de la natación y aumentaba muy poco en los hombres. Su explicación radica en que la potencia muscular ejercida en la práctica de la natación por parte de los hombres es superior a la ejercida por las mujeres, ello provoca en los primeros un estímulo por encima del umbral que provoca una adaptación muscular y ósea. Cannavanhy and CE.Cann University of California, San Francisco, 1988 concluyen en sus investigaciones que practicar únicamente ejercicios moderados como andar de forma enérgica no ayuda a prevenir la pérdida de masa ósea. Estudios prospectivos sobre mujeres en período fertilidad, demuestran que un entrenamiento físico de intensidad moderada realizado durante varios meses provoca ganancia ósea modesta. (Frost, H.M., 1997) La carrera, en mujeres de edad avanzada, aporta una ganancia ósea mínima, o simplemente frena la perdida ósea. Se ha comprobado que aquellas mujeres sexagenarias que corren regularmente desde al menos diez años atrás, tienen una densidad ósea claramente más elevada y una pérdida ósea más lenta que las mujeres sedentarias de la misma edad. Las investigaciones concuerdan que la intensidad es un factor importante para aumentar la masa ósea. Otros estudios con mujeres en el periodo post-menopausico fueron analizados por Dinkwater (1994). Concluyó que andar a ritmo moderado puede serinsuficiente para mantener la salud ósea y que resultados mejores eran obtenidos con programas que incluian subir escaleras, entrenamiento con cargas y danza. Shephard, R.J., 2003. Las tensiones de compresión debidas a las fuerzas de gravedad y de tracción producidas por las contracciones musculares son potentes estímulos osteogénicos. Esto se observa en los atletas que practican deportes con carga como los halterofílicos y los gimnastas, contrariamente a los nadadores, los cuales desarrollan su actividad en un medio de gravedad disminuida. En una investigación presentada en el 4º Simpósio Internacional sobre Osteoporose en junio de 1997, que consta en la Revista Medicina Desportiva de Brasil 11/98 según artículo del Dr. Nelson Menda, escribe: Comparando densitometrías de atletas de diferentes modalidades y de personas de vida sedentaria, fue posible verificar que nadadores y ciclistas presentaban menos densidad mineral ósea que los que practicaban actividades de impacto y menos que las personas que no realizaban ningún tipo de ejercicio. Sin embargo cuando se desarrolla una actividad acuática intensa, por ejemplo waterpolo, se consigue una densidad ósea raquídea y femoral superior al resto de deportes acuáticos. La respuesta ósea depende de las características de la actividad física. Las experimentaciones de Rubin y Lanyon con animales demuestran particularmente que las cargas aplicadas de forma intermitente son más osteogénicas que las cargas continuas y que su intensidad es un factor más importante que el tiempo de aplicación. En el ser humano parece que los deportes de resistencia o larga duración, son menos osteogénicos que los de menor duración pero mayor intensidad. Es una excelente aportación clarificadora a favor del entrenamiento de fuerza y en detrimento del entrenamiento de resistencia. La marcha a moderada velocidad, provoca poco o ningún efecto sobre la densidad ósea lumbar y femoral, pero sí a nivel del calcáneo, al parecer más sensible a las tensiones por actividades con carga. De forma que para aumentar el impacto óseo hay que caminar deprisa y, si es posible correr. Mac Dougall et al estudiaron el contenido cálcico del cuerpo entero de hombres que corrían a diferentes niveles. El contenido cálcico de las extremidades inferiores era máximo en aquellos que corrían entre 21 y 33 Km. a la semana. Los valores obtenidos en los corredores de maratón que corrían hasta 96 Km. a la semana eran similares a los de los sujetos sedentarios. Esta noción de umbral existe igualmente en las personas mayores de 50 años. La masa ósea aumenta con la duración de la actividad física semanal, aunque sin embargo decrece por encima de un umbral estimado en 325 minutos a la semana en el hombre y en 217 minutos a la semana en la mujer.
ENTRENAMIENTO DE FUERZA Y AUMENTO DE LA DENSIDAD MINERAL ÓSEA Las últimas investigaciones añaden peso a la idea que las mujeres postmenopausicas pueden aumentar su densidad mineral ósea con el entrenamiento de la fuerza. De hecho el estudio de Ellen C. Cussler y colaboradores de la Universidad de Arizona, publicado en enero de 2003 en Medicine & Science in Sports & Exercice, encontró que cuanta más carga levantaban las mujeres a lo largo del año mayor era el incremento de la densidad mineral ósea, por lo menos alrededor del área de la cadera. La investigación se realizó con 140 mujeres con edades entre los 44 y los 66 años, realizaban entrenamiento de fuerza tres días a la semana durante un año. Todas las mujeres tomaron suplementos de calcio y la mitad estaban en terapia para reemplazar la hormona HRT. Al final de la investigación se comprobó un aumento de la densidad mineral ósea en el trocánter del fémur. Este incremento era paralelo al aumento de la carga que se utilizaba en la ejecución de los ejercicios. Ciertos ejercicios como la flexo-extensión de rodillas y cadera, la sentadilla o la prensa, se consideraron como los más eficaces para el aumento de la densidad ósea en el trocánter. Cussler y sus colaboradores concluyen que un programa bien equilibrado de fuerza es una excelente aportación para la prevención de la osteoporosis. National Institutes of Health Osteoporosis and realted bone diseases National Resource Center (www.osteo.org/osteo.html) menciona: Como el músculo, el hueso responde al ejercicio fortaleciéndose. El mejor ejercicio para los huesos es el entrenamiento con cargas, entre los ejercicios los que tienen un componente de fuerza son los más adecuados... El ejercicio es un componente importante en un programa de prevención y tratamiento de la osteoporosis. National Institute on Agin AgePage (www.nia.nih.gov/health/agepages/osteo.htm) en el artículo que lleva por título Osteoporosis: el ladrón de hueso escribe: El ejercicio fortalece huesos y músculos y ayuda a prevenir la pérdida de masa ósea. El entrenamiento de fuerza, realizado tres a cuatro veces a la semana, es lo mejor para la prevención de la osteoporosis. National Institutes of Health Osteoporosis and Related Bone Diseases-National Resource Center (orbdnrc@nof.org) en su artículo Huesos sanos para adolexcentes cita: Algo muy importante para la formación de huesos fuertes es tener una vida activa que incluya algún tipo de ejercicio físico que haga que los músculos trabajen contra la gravedad. El ejercicio físico que más apropiada, selectiva y eficazmente utiliza la musculatura en este sentido es el entrenamiento de fuerza.
EJERCICIO FÍSICO Y PREVENCIÓN DE LAS CAÍDAS La osteoporosis es la causa de muchas caídas por rotura del frágil cuello del fémur que inevitablemente lleva a una pérdida del equilibrio y a la caída. Varias investigaciones demuestran la importancia de evitar la pérdida de masa ósea o aumentar la misma, para reducir el riesgo de caídas (Hajcsar, E y otros, 2000). La frecuencia de las caídas aumenta con la edad. Aunque cerca de una tercera parte de los mayores de 65 años y la mitad de los mayores de 85 años sufren al menos una caída al año, no son la consecuencia obligatoria del envejecimiento, ya que, la mitad de las personas de edad avanzada nunca sufre una caída. Solamente el 6 % de las caídas ocasiona fractura. Se ha demostrado claramente que un entrenamiento físico apropiado mejora el equilibrio, la fuerza muscular, la movilidad, y de forma más general, el estado de salud y la calidad de vida de las personas de edad avanzada, e incluso de las nonagenarias (Mikel Izquierdo, 1999). Se aconsejan programas para mejorar la propiocepción y de reformiento muscular, como la Terapia Reequilibradota del Aparato Locomotor (T.R.A.L.), para combatir la amiotrofia y por consiguiente las alteraciones del equilibrio y así disminuir el riesgo de caídas. Un estudio realizado sobre una población de más de 3000 jubilados, demostró que después de los 65 años, la actividad física regular, en particular la marcha al menos 1,6 Km. tres veces a la semana, reduce el riesgo de fracturas.
REHABILITACIÓN PREVENTIVA DE LA OSTEOPOROSIS El ejercicio físico es esencial a cualquier edad. La prevención de la osteoporosis empieza desde la infancia, aunque los objetivos y los medios son diferentes según la edad. Si bien en el niño y el adolescente el objetivo consiste en optimizar el capital óseo, en el adulto, se debe conservar este capital. El objetivo en la mujer en edad fértil, es mantener el capital óseo y prepararse para la menopausia. Para tal fin se escogerá las actividad que se ha mostrado más eficaz, el entrenamiento de fuerza, el fitness, la musculación. Realizar o prescribir otras actividades con el pretexto de que son más divertidas va en contra de los beneficios pretendidos. Los beneficios que se pueden lograr con otros medios son mínimos e incluso, algunas actividades, se han demostrado como contraproducentes en el aumento de la masa ósea. La mujer debe comprender que el ejercicio físico es parte de su tratamiento. Cuando tenga dificultad en la disponibilidad del tiempo, se le debe instar a que realice ejercicios de fuerza breves e intensos aunque sea en su propio domicilio. Para la prevención de la osteoporosis en la mujer posmenopáusica el ejercicio será progresivo, adaptado al estado cardiovascular y mantenido sin sobrepasar un determinado umbral (alrededor de 3 ó 4 horas a la semana repartidas en varias sesiones semanales). En muchas ocasiones las mujeres de cierta edad, practican determinadas actividades como yoga, natación, ejercicios acuáticos, estiramientos o ciclismo. Las tensiones mecánicas originadas por estos ejercicios físicos son insuficientes como para poder tener un efecto osteogénico. Lo mismo ocurre con la gimnasia excepto que la práctica de la misma conlleve contracciones musculares muy intensas El ciclismo, tanto en bicicleta estática como en carretera, al no tener un componente de fuerza elevado ni un impacto considerable con el suelo, se ha demostrado que no tiene un efecto óseo directo.
PROGRAMA DE EJERCICIOS Los estudios y las investigaciones actuales apuntan a los ejercicios que tienen un importante componente de fuerza como los más efectivos para aumentar la densidad mineral ósea. Conociendo que las adaptaciones producidas por el entrenamiento de fuerza son locales es preciso seleccionar los grupos musculares que más influencia tienen, por sus inserciones musculares, en el aumento local de masa ósea. Es muy importante entrenar la musculatura de los muslos, los cuádriceps, adductores, abductores y glúteos. Hay investigaciones que demuestran ganancias de masa ósea en cuello del fémur simplemente con el ejercicio de prensa de piernas. Igualmente interesante es el entrenamiento de los músculos erectores de la columna vertebral y de los músculos autóctonos dorsales del tronco, su fortalecimiento protegerá la columna y, muy probablemente, logrará aumentar la masa ósea de las vértebras. El entrenamiento de la musculatura de la espalda merece una atención particular, especialmente si la musculatura que se pretende potenciar es la musculatura estática, la que mantiene la posición erecta. Conviene tener presente que puede ser más interesante para esta musculatura un entrenamiento en isometría y haciendo un esfuerzo de alargamiento, excéntrico que realizar unas peligrosas flexiones y extensiones. Un entrenamiento en salas de Fitness-Musculación con un asesoramiento para una correcta ejecución de los ejercicios y una eficaz progresión en las cargas será garantía de una excelente terapia preventiva. Según nos orientan los resultados de las investigaciones más recientes, el objetivo debe ser realizar entre 8 y 12 repeticiones máximas con intensidades que oscilan entre el 70 y el 80%. Son las repeticiones que están en la franja de intensidad donde se provoca máxima hipertrofia muscular y las mayores ganancias de masa ósea. Previamente debe haber un proceso de adaptación. El proceso de adaptación previo se recomienda iniciarlo con 25 repeticiones submáximas para comprobar la correcta ejecución de los ejercicios y asegurar que las estructuras articulares soportan los ejercicios. Se pueden aumentar las series semana a semana hasta realizar tres series. Posteriormente ir aumentando la carga de la última serie y realizar menos repeticiones hasta llegar a realizar 8 repeticiones con una carga máxima en. El objetivo final es realizar una serie de 25 repeticiones submáximas, aumentar la carga para realizar otra serie entre 12 y 15 repeticiones con una carga máxima y un último aumento de la carga para hacer entre 8 y 12 repeticiones máximas. Cuando la osteoporosis es muy avanzada, es preciso la autorización y el seguimiento médico oportunos para diseñar un programa de ejercicios apropiado. Por lo general el programa se realizará con cargas más ligeras, estará orientado a la resistencia muscular y los resultados en aumento de masa ósea no serán tan efectivos, como lo demuestran las actuales investigaciones. Queda por demostrar si las nuevas tecnologías, como las plataformas vibratorias o la electroestimulación, que proporcionan ganancias de fuerza grandes, pueden aportar beneficios en aumentos de masa ósea.
EJERCICIOS PARA LA PREVENCIÓN Y EL TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS Tal y como muestran las investigaciones, la realización de ejercicio físico dos días a la semana se muestra suficiente para la prevención y el tratamiento de la osteoporosis. Posteriormente, si el profesional lo considera oportuno, la persona puede realizar tres días a la semana. Es preciso tener en consideración el tiempo de recuperación del tipo de entrenamiento recomendado y, a su vez, la edad de la persona. Por ello interesa dejar un mínimo de 48 horas entre sesión y sesión de entrenamiento. Las vitaminas, hormonas y algunas reacciones químicas de nuestro organismo dependen de un ciclo circardiano, estas reacciones tienden a ocurrir en la misma hora del día. La mejor hora para realizar ejercicio físico que prevendrá y solucionará la osteoporosis y la osteopenia es por la mañana pues está aumentada la síntesis de vitamina D y mejorada la absorción del calcio (Vladimir Modolo, 2002).
EJERCICIOS DE CALENTAMIENTO Previo al entrenamiento con cargas se debe realizar un calentamiento general y para ello son óptimas las máquinas de entrenamiento cardiovascular. De entre ellas, las que menos impacto tienen y más seguridad proporcionan son las elípticas y las bicicletas. Con un buen asesoramiento la persona puede también conseguir una buena ejecución de movimiento en el remo que proporcionará un calentamiento específico de las extremidades inferiores (flexo extensión) y un óptimo calentamiento general. Las cintas de correr y las escaleras tienen unos impactos repetitivos prácticamente inevitables y se pueden reservar para personas que no tengan una problemática grave. Es conveniente que la persona use un pulsómetro para que el profesional del ejercicio físico pueda controlar la intensidad con total seguridad. Para una persona que se inicia en el ejercicio para la prevención y el tratamiento de la osteoporosis, la intensidad del ejercicio debe ser mínima y la duración breve, una intensidad del 55 al 60% de la frecuencia cardiaca máxima (FCmax) puede ser suficiente para una persona que se inicia en este entrenamiento. Con un calentamiento de 5 minutos a intensidades mínimas es suficiente para el primer microciclo de entrenamiento (conviene recordar que no es el ejercicio cardiovascular el que aumenta la masa ósea). Si la persona siente que se adapta cómodamente al ejercicio puede, a partir de la tercera sesión, aumentar dos minutos cada calentamiento sin incrementar la intensidad. Cuando la persona lleva aproximadamente un mes con este calentamiento, la duración del mismo es de 10 a 15 minutos y se siente adaptada al mismo, el profesional del ejercicio físico va incrementando la intensidad progresivamente. Es aconsejable iniciar con la misma intensidad mínima y cada dos minutos, en función de la frecuencia cardiaca y de las sensaciones de la persona, aumentar la intensidad del ejercicio y no la duración. Posteriormente, si interesa disminuir el porcentaje de grasa, es preciso recordar que la frecuencia cardiaca se debe mantener en la zona de máximo consumo de grasas lo que se denomina zona Fatmax 68 ± 3% FCmax y 79 ± 3% FCmax. (Human Kinetics Publisher y European College of Sport Science, 2001) y que la duración de la actividad cardiovascular debe ser más larga o procurar no descender de esta frecuencia cardiaca con entrenamiento interválico, combinando el ejercicio con cargas con ejercicio cardiovascular a intensidades elevadas. Esto último sólo se podrá hacer con personas ya entrenadas y con buen estado de salud general.
EJERCICIOS CON CARGAS La selección de ejercicios de Fitness-Musculación debe tener en consideración todos los grandes músculos priorizando la zona de caderas y columna. Durante la ejecución de los ejercicios se debe mantener una respiración fluida y no dar importancia extrema a cuando se debe realizar la inspiración y la exhalación del aire. Conviene no realizar apneas respiratorias, retener el aire, mientras se realizan los ejercicios para evitar aumentos indeseados de tensión arterial. Los ejercicios deben poder realizarse con total seguridad y una excelente corrección postural por lo que los ejercicios con cargas realizados en las máquinas de Fitness-Musculación tendrán preferencia respecto a los ejercicios con pesos libres. La corrección postural vendrá dada por mantener las curvas fisiológicas de la columna durante la ejecución de los ejercicios y por una contracción del periné y de la musculatura abdominal. La contracción del periné ayudará a evitar o solucionar la incontinencia urinaria y debe ser enseñada previamente por el profesional del ejercicio físico. La contracción de la musculatura abdominal durante todos los ejercicios proporcionará un tono muscular a la faja abdominal que ayudará tanto a mejoras estéticas como probables aumentos de masa ósea por las inserciones de estos músculos. Para una persona que se inicie en el entrenamiento con cargas se debe seleccionar un peso muy liviano que pueda realizar 25 o más repeticiones y que proporcione el tiempo necesario al profesional para poder corregir las ejecuciones de los ejercicios. La persona pasa, de esta manera, de un ejercicio al siguiente con sólo una serie por ejercicio. Después de unas semanas, en función de las sensaciones de la persona, se puede añadir una segunda serie a cada ejercicio con algo más de carga para que la persona pueda realizar entre 15 y 20 repeticiones. Es preciso que se hagan las dos series seguidas del mismo ejercicio con una pausa de recuperación parcial (entre un minuto y minuto y medio). Cuando la persona se siente confortable con las dos series, después de unas cuatro a seis semanas, se añade una tercera y última serie con más carga. Será la serie que se muestra más eficaz para aumentar la masa ósea. Se debe realizar hasta la última repetición y quedarse entre 8 y 12 repeticiones, si la persona puede realizar alguna más, descansa, coloca más carga y realiza otra serie más para quedarse en las repeticiones recomendadas. El descanso entre serie y serie debe ser parcial, entre uno y dos minutos. Siempre que haya un dolor articular se debe consultar al traumatólogo y seguir su asesoramiento. Las personas que no puedan realizar entrenamientos con cargas pueden tener en el entrenamiento con electroestimulación un excelente aliado para aumentar la fuerza como lo confirman muchas investigaciones. No hay investigaciones que demuestren su eficacia en el aumento de masa ósea, aunque el aumento espectacular de fuerza que provoca la electroestimulación me induce a pensar que puede aumentar la densidad mineral. Tal y como he mencionado y como demuestran las investigaciones, el ejercicio de prensa se muestra muy eficaz por lo que será el primer ejercicio a realizar. Existen muchas diferentes máquinas con el término de prensa. La elección de la óptima vendrá dada por la seguridad y la comodidad. Se pueden comprobar ambas cuestiones al colocar la persona y observar que está cómodamente sentada y puede realizar la flexo-extensión de la rodilla y cadera sin que la articulación de la rodilla sufra un estrés exagerado. Se deben evitar las prensas verticales por la falta de confort que proporcionan y por el aumento de presión que originan al estar la persona en posición casi invertida. Es de vital importancia, comprobar que durante toda la ejecución del ejercicio la persona mantiene las curvas fisiológicas de la columna vertebral. Se debe recomendar recoger la barbilla para evitar una lordosis cervical pronunciada y, también, mantener una lordosis lumbar fisiológica durante toda la ejecución del ejercicio, procurando que en la flexo-extensión no se arrastren cadenas musculares y se convierta la lordosis lumbar en cifosis. El segundo ejercicio es el de Isquiotibioperoneos y para ello, cualquier centro de Fitness dispone de aparatos para realizarlo en decúbito prono, sentado o de pie. Cuando se realiza de pie el ejercicio es unilateral y la persona está muy cómoda. En las máquinas que se realiza sentado, conviene comprobar que la persona mantiene sus curvaturas fisiológicas durante toda la ejecución del ejercicio, pues al realizar la flexión de rodillas se puede realizar una involuntaria hiperlordosis que se debe evitar. Cuando la persona lo realiza en la máquina para realizar el ejercicio en decúbito prono tiene menos aspectos a controlar y el ejercicio es de fácil ejecución. En esta última posición, únicamente conviene observar que la lordosis lumbar sea la correcta y que no aumenta al realizar el ejercicio. Se puede escoger cualquiera de los ejercicios en función de la confortabilidad que proporcionen. El tercer y cuarto ejercicios son los de abductores y adductores, hay muchas máquinas confortables en el mercado, en todas ellas se debe observar la correcta colocación y postura de la persona. Conviene asegurarse que las curvas fisiológicas de la columna se mantienen durante toda la ejecución de estos ejercicios, especialmente la lordosis lumbar. El quinto ejercicio es el de gemelos. Si la persona tiene una debilidad ósea importante conviene no realizarlo en máquinas que supongan poner la carga sobre los hombros. Para sustituir este ejercicio se dispone de aparatos que solicitan el sóleo en los que la persona está sentada con la carga sobre sus muslos y realiza la flexo-extensión del tobillo. Si la persona tiene una densidad ósea media puede realizar el ejercicio con cargas en los hombros mientras se mantenga con una postura óptima durante toda la ejecución del ejercicio. El sexto ejercicio es para reforzar la musculatura erectora de la columna vertebral. En algunos centros se denomina al ejercicio y a la máquina para realizarlo hiperextensiones. Normalmente se realiza este ejercicio en dinámico, esto supone hacer una flexo-extensión de la columna que puede ser perjudicial en personas con oclusiones vertebrales o con problemas en esta zona. En mi opinión, para reforzar esta musculatura y evitar malas actitudes posturales se debe realizar este ejercicio en isometría. Se coloca a la persona en posición óptima, con las curvas fisiológicas, los brazos en ligera rotación externa y se le pide que intente aumentar su estatura. Se puede denominar al tipo de ejercicio, isométrico excéntrico (en alargamiento). Se cuenta el tiempo de duración del ejercicio por segundos y se mantiene una respiración fluida durante todo el ejercicio. Se puede aumentar la intensidad incrementando la resistencia por parte del profesional del ejercicio físico ejerciendo presión en diferentes partes de la espalda, siempre de forma simétrica. El sétimo y octavo ejercicio son para la parte superior del tronco. Para la musculatura dorsal se puede escoger una polea alta o baja o una máquina que lo supla, este ejercicio se le denomina dorsal polea. Se realiza el ejercicio con una correcta actitud postural durante toda la ejecución del mismo. Conviene realizar el ejercicio de polea alta por delante de la cabeza y no por detrás pues implicaría una mala actitud postural (anteversión de la cabeza). En el caso de la polea baja o la máquina para ello es importante observar que la persona mantiene una postura extremadamente correcta durante toda la ejecución del ejercicio. Para la musculatura pectoral se pueden realizar unas aberturas en banco con unas mancuernas que implican más problemas de equilibrio y más riqueza neurológica que realizar el ejercicio en una máquina, aunque esta última proporcionará mayor seguridad. En estos ejercicios es más fácil de controlar la postura por parte de la persona que los ejecuta.
EJERCICIOS DE ESTIRAMIENTO Al finalizar la sesión es importante estirar y conviene estirar no cada músculo sino estirar por cadenas musculares, entrenar la musculatura que nos mantiene erguidos, la musculatura más profunda responsable de mantener una buena postura. A su vez, mejorando la postura conseguimos prevenir, e incluso solucionar en parte muchos problemas de columna (actitudes escolióticas, lordóticas, cifóticas, hernias discales, lumbalgias, cervicalgias,...) Conseguir una mejora postural permite tomar conciencia de la correcta posición corporal y aplicarla en la ejecución de los ejercicios y en la vida cotidiana. Los estiramientos axiales activos (E.A.A.) entrenan la musculatura que nos mantiene erguidos. Esta musculatura que mantiene nuestra posición erguida no interviene de forma inconsciente en nuestra vida diaria, estamos de pie y no le prestamos atención. Por lo general, optamos por una pésima postura y estos músculos se debilitan y acortan, dejan de hacer su función simplemente porque no los utilizamos. Nos vamos encorvando, vamos envejeciendo posturalmente. El E.A.A. es un estiramiento que considera el cuerpo como un conjunto y a los músculos como cadenas que si no se fortalecen en alargamiento se acortan. En unas posturas relativamente cómodas, de pie, sentado o decúbito supino y con una respiración algo especial se deben alargar las extremidades (cabeza, brazos piernas) como quien quiere enderezarse al ver reflejada su imagen en un escaparate solo que aquí se mantiene mucho más tiempo y con poca intensidad para acostumbrar a los músculos a estar en esta posición idónea. Mantener la posición durante unas diez respiraciones ya es un buen ejercicio para entrenar la musculatura profunda. Se puede iniciar colocando la persona sentada en un banco, frente a un espejo. Se corrige a la persona hasta lograr una postura muy correcta, la barbilla recogida evitando una lordosis pronunciada, los brazos colgando a lo largo del cuerpo en una rotación externa de forma que las palmas se las manos miran hacia el frente, los hombros se abren y las escápulas dejan de estar aladas (excepto en casos que se encuentra muy pronunciada esta actitud), la cifosis dorsal debe de ser la fisiológica, si es más pronunciada se debe intentar que se vaya modificando con palpación por parte del profesional, igual para la lordosis lumbar. La cadera debe lograr la posición óptima para mantener la base de la columna, para ello se debe lograr que la persona se siente sobre los isquiones. Las rodillas y los pies están separados unos veinte centímetros. Se pide a la persona que al realizar la espiración intente aumentar su estatura, sin realizar esfuerzos exagerados pues activarían el reflejo miotático y no se obtendrían los beneficios esperados. Para ayudar a ello se puede colocar una mano sobre la cabeza y pedir que se haga el intento de empujarla en la exhalación y mantener el contacto en la inspiración. Se puede realizar el mismo ejercicio mientras la persona está de pie y también en decúbito supino.
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